Abordaje intensivo del paciente SCA.

Tratamiento hipolipemiante dual en la fase aguda del SCA.

Una de las piedras angulares del tratamiento tras un síndrome coronario agudo (SICA) es la terapia hipolipemiante. Los ensayos clínicos consistentemente han demostrado que menores niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL) se asocian con una menor tasa de eventos cardiovasculares mayores adversos, que incluyen un compuesto de muerte cardiovascular, infarto agudo del miocardio y revascularización coronaria y angina inestable. La meta de LDL para prevención secundaria que establecen las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) es <55 mg/dL y alcanzar una reducción ≥50% del nivel basal.

Actualmente, nuestro armamentario de drogas hipolipemiantes es vasto e incluye a las estatinas, ezetimibe, ácido bempedoico y a los inhibidores de proconvertasa subtilisina-kexina 9 (PCKS9) evolocumab y alirocumab. Estos últimos nos han llevado a alcanzar niveles de LDL muy bajos, incluso <30 mg/dL, sin que esto se traduzca en mayores efectos adversos. La evidencia, incluso, respalda que el beneficio clínico cardiovascular aumenta de manera monótona en asociación con la reducción del LDL, sin alcanzar una meseta incluso para LDL tan bajo como 10 mg/dL.

Las guías más recientes de la ESC recomiendan que se inicie una estatina de alta intensidad en cuanto sea posible tras un SICA y que se prescriba a la dosis máxima tolerada. No obstante, esto no siempre es suficiente para alcanzar las metas recomendadas de LDL en prevención secundaria. Para ello, se puede iniciar combinación con ezetimibe en caso de que el paciente tomara previamente estatina de alta intensidad o que sea improbable que se logre una reducción deseable de LDL únicamente con estatina. De otra forma, lo recomendado es reevaluar los niveles de LDL 4-6 semanas después del inicio del tratamiento, mas esto puede retrasar el logro de metas de prevención secundaria y contribuir negativamente sobre la adherencia terapéutica a largo plazo.

El uso de ezetimibe en la fase aguda de un SICA (dentro de los primeros 10 días de un SICA) se evaluó en el ensayo IMPROVE-IT, en el cual se encontró que la combinación de ezetimibe (ezetimibe 10 mg / simvastatina 40 mg qd) fue superior a simvastatina 40 mg qd en reducir eventos cardiovasculares a largo plazo.

Por su parte, los ensayos pivotales de evolocumab y alirocumab (FOURIER y ODYSSEY, respectivamente) incluyeron a más de 45,000 pacientes con alto riesgo cardiovascular y que ya tomaban estatina de alta intensidad o dosis máxima tolerada. En estos ensayos, el tratamiento con evolocumab y alirocumab condujo a una reducción relativa del riesgo cardiovascular del 15% después de 2.2 y 2.8 años de tratamiento, respectivamente. No obstante, estos ensayos no incluyeron a pacientes en el escenario inmediato de un SICA, sino que los pacientes tenían al menos 4 semanas de un infarto agudo del miocardio. 

Otros ensayos clínicos aleatorizados más recientes han demostrado el rol de los inhibidores de PCSK9 en el escenario agudo de un SICA, más estos solo han incluido entre 50-300 pacientes cada uno. Una revisión sistemática y meta-análisis de estos ensayos clínicos, que incluyó a 996 pacientes, comparó la administración de inhibidores de PCSK9 con placebo en pacientes con <72 horas después de un SICA. Los hallazgos principales de este estudio fueron los siguientes:

• Los niveles de LDL-C se redujeron en aproximadamente 45 mg/100 ml en aquellos que recibieron una administración temprana de inhibidor de PCSK9 en comparación con placebo.
• Los niveles de Lp(a) fueron significativamente más bajos en los participantes tratados con inhibidor de PCSK9.
• Los niveles de colesterol y triglicéricos fueron significativamente más bajos en los participantes tratados con inhibidor de PCSK9.
• Los pacientes que recibieron terapia con inhibidor de PCSK9 exhibieron niveles ligeramente más altos de HDL-C sérico.

Aún hacen falta ensayos clínicos que evalúen el rol que tienen los inhibidores de PCSK9 sobre los eventos cardiovasculares mayores adversos cuando se inician en el escenario agudo de un SICA. Por lo pronto, los ensayos con los que contamos al momento han demostrado la eficacia de los inhibidores de PCSK9 sobre la reducción de LDL, así como su seguridad en la fase aguda de un SICA.

Referencias:

1. Justino GB, Justino LB, Müller ME, et al. Early Initiation of PCSK9 Inhibitor Therapy Versus Placebo in Patients With Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Cardiol. Published online October 22, 2023.
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.