Angioplastia pulmonar con balón: expandiendo los horizontes terapéuticos para los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una entidad cada vez más reconocida y diagnosticada como etiología de hipertensión pulmonar. Es de notar, que es la única causa de hipertensión pulmonar potencialmente curable mediante un procedimiento quirúrgico (endarterectomía pulmonar).

Sin embargo, se debe reconocer que un porcentaje no despreciable de estos pacientes no va a ser candidato al procedimiento quirúrgico por diversos motivos (alto riesgo quirúrgico, lesiones inaccesibles, deseos del paciente), e incluso dentro de los que se operan, hasta una cuarta parte de ellos no será considerado como “curado” al tener hipertensión pulmonar residual.

Angioplastia pulmonar con balón (APB)

La angioplastia pulmonar con balón (APB) ha emergido como una opción terapéutica atractiva para pacientes que no son candidatos a cirugía o presentan hipertensión pulmonar residual tras realizarles la endarterectomía pulmonar. Es un procedimiento intervencionista que mejora tanto parámetros hemodinámicos en circulación pulmonar, como síntomas y calidad de vida en los pacientes.

Ensayos

La primera serie de casos de pacientes sometidos a angioplastia pulmonar, fue publicada en 2001. Dieciocho pacientes con HPTEC fueron sometidos a APB, teniendo en promedio 2.6 procedimientos por paciente y 6 dilataciones. Tras 36 meses de seguimiento se reportó mejoría en su clase funcional (NYHA 3.3 a 1.8) así como una disminución de la PAPm de 43 a 33.7 mmHg en promedio. Sin embargo, de los dieciocho pacientes, once de ellos desarrollaron edema pulmonar por reperfusión (hoy en día considerado daño pulmonar por probable hemorragia) y tres de ellos requirieron intubación orotraqueal ¹. La alta tasa de complicaciones del procedimiento reportada en este estudio, fue uno de los factores que contribuyeron a su abandono por varios años como tratamiento de pacientes con HPTEC no considerados candidatos a cirugía ².

Tras el abandono por años de la técnica de APB, durante la década pasada se publicaron múltiples reportes (la mayoría de ellos de Japón) con refinamiento de la técnica de APB y una reducción importante en las complicaciones del procedimiento.

En 2012 Mizoguchi y colaboradores reportaron su serie de casos de pacientes sometidos a ABP con refinamiento de la técnica original. Utilizaron ultrasonido intravascular para tener estimados más precisos de los diámetros de las arterias pulmonares seleccionadas para angioplastia (y por ende escoger el tamaño de balón más adecuado), y decidieron realizar el procedimiento en múltiples sesiones con pocas dilataciones en cada una, esto con el fin de reducir el daño pulmonar tras el procedimiento. Realizaron ABP en 68 pacientes con HPTEC no considerados candidatos a endarterectomía. Un total de 4 sesiones fueron realizadas por paciente, dilatando 3 vasos por sesión. Durante el seguimiento se reportó mejoría en clase funcional de la OMS (clase 3 a 2) y reducción de la PAPm de 45.4 a 24 mmHg. Cuarenta de los pacientes (60%) presentaron daño pulmonar tras el procedimiento, pero éste fue suficientemente grave para requerir intubación orotraqueal en solo cuatro de ellos (5.8%)³.

Actualmente la ABP ya cuenta con un grado de recomendación I en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica técnicamente inoperables o con hipertensión pulmonar residual tras una tromboendarterectomía pulmonar ⁴. Por ello, es importante reconocer la ABP como parte importante del arsenal terapéutico para este grupo de pacientes.

Referencias:

1.- Feinstein JA, Goldhaber SZ, Lock JE, Ferndandes SM, Landzberg MJ. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2001; 103:10–13

2.- Karyofyllis P, Demerouti E, Papadopoulou V, et al. Balloon Pulmonary Angioplasty as a Treatment in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Past, Present, and Future. Curr Treat Options Cardio Med (2020) 22: 7

3.- Mizoguchi H, Ogawa A, Munemasa M, Mikouchi H, Ito H, Matsubara H. Refined balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:748–55.

4.- Humbert M, Kovacs G, Hoeper M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2022; 00; 1-114