Anticoagulantes directos en la trombosis del ventrículo izquierdo  en el postinfarto: ¿Son igual de eficaces que el estándar de tratamiento?

La trombosis del ventrículo izquierdo (TVI) es una complicación grave y potencialmente mortal del infarto agudo del miocardio (IAM), que conlleva un riesgo significativo de eventos embólicos, como el accidente cerebrovascular. Durante décadas, los antagonistas de la vitamina K, han sido el tratamiento estándar para esta complicación. Sin embargo, su uso presenta desafíos considerables: Monitorización frecuente del INR, inicio de acción lento, susceptibilidad a interacciones con alimentos y otros fármacos, y un incremento significativo en el riesgo de sangrado. Estas limitaciones a menudo complican la adherencia del paciente y la gestión clínica.

En este contexto, los anticoagulantes orales directos, como el rivaroxabán, han surgido como una alternativa prometedora, ofreciendo ventajas como una dosificación fija y la ausencia de necesidad de monitorización rutinaria del INR. A pesar de su creciente consideración, la evidencia sólida de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala que comparen los anticoagulantes directos con los antagonistas de la vitamina K en el tratamiento de la TVI en el postinfarto ha sido limitada.

El estudio RIVAWAR (Rivaroxaban vs Warfarin in Acute Left Ventricular Thrombus Following Myocardial Infarction) se propuso abordar esta brecha, evaluando la eficacia del rivaroxabán en la resolución de la TVI aguda en el postinfarto.

Metodología del estudio RIVAWAR

El estudio RIVAWAR fue un ensayo clínico aleatorizado, abierto y unicéntrico, diseñado para comparar la eficacia del rivaroxabán frente a la warfarina en pacientes con TVI aguda diagnosticada durante la hospitalización inicial por un IAM. Los participantes fueron aleatorizados en una proporción de 2:1 para recibir rivaroxabán (20 mg diarios) o warfarina (con un INR objetivo de 2-3) durante 12 semanas. Ambos grupos recibieron terapia antiplaquetaria dual (aspirina 75 mg y clopidogrel 75 mg) durante las primeras 4 semanas, seguida de monoterapia con clopidogrel durante las 8 semanas restantes (Shah et al., 2025, p. 3).

La población del estudio incluyó a 261 pacientes (171 en el grupo de rivaroxabán y 90 en el grupo de warfarina) con características basales similares en cuanto a sexo, edad, subtipo de IAM (La mayoría con IAM con elevación del segmento ST) y disfunción ventricular izquierda grave (La mayoría con FE ≤35%) (Shah et al., 2025, p. 4). El criterio de valoración principal fue la resolución completa de la TVI, evaluada mediante ecocardiografía a las 4 y 12 semanas. Los evaluadores de las ecocardiografías estaban cegados a la asignación del tratamiento para garantizar la objetividad (Shah et al., 2025, p. 3). Los criterios de valoración secundarios incluyeron la mortalidad por todas las causas, el accidente cerebrovascular y el sangrado mayor (Shah et al., 2025, p. 3).

Hallazgos clave: eficacia y seguridad

Los resultados del estudio RIVAWAR son sumamente relevantes para la práctica clínica:

• Resolución Temprana de la TVI: A las 4 semanas, la resolución de la TVI fue significativamente mayor en el grupo de rivaroxabán (20%) en comparación con el grupo de warfarina (8.3%) (Shah et al., 2025, p. 5). Esta diferencia temprana sugiere una ventaja del rivaroxabán en la fase aguda, posiblemente debido a sus efectos anticoagulantes rápidos y predecibles (Shah et al., 2025, p. 6).
• Resolución a las 12 Semanas: Ambos tratamientos demostraron una tasa de resolución de la TVI notablemente alta y comparable: 95.8% para rivaroxabán y 96.6% para warfarina (Shah et al., 2025, p. 5). El rivaroxabán cumplió el criterio de no inferioridad frente a la warfarina, con una diferencia de -0.8% (IC del 95%: -5.7% a 4.1%) (Shah et al., 2025, p. 5).
• Resultados de Seguridad: Los perfiles de seguridad fueron similares entre ambos grupos. La mortalidad por todas las causas fue comparable (3.5% en rivaroxabán vs. 3.3% en warfarina; P = 0.921) (Shah et al., 2025, p. 5). El sangrado profuso ocurrió en el 2.3% de los pacientes con rivaroxabán y en el 1.1% con warfarina, sin diferencias estadísticamente significativas (P = 0.491) (Shah et al., 2025, p. 5). Aunque la tasa de accidente cerebrovascular isquémico fue numéricamente mayor en el grupo de rivaroxabán (3.5% vs. 1.1%), esta diferencia no alcanzó significación estadística (P = 0.428) (Shah et al., 2025, p. 6).

Conclusión e implicaciones clínicas:

El estudio RIVAWAR demuestra de manera contundente que el rivaroxabán es una alternativa eficaz y logísticamente más sencillo que la warfarina para el tratamiento de la TVI aguda post-IM (Shah et al., 2025, p. 6). La no inferioridad observada a las 12 semanas, junto con la ventaja significativa en la resolución temprana a las 4 semanas, posiciona al rivaroxabán como una opción muy atractiva.

¿Qué implica esto para mi práctica clínica diaria?

1. Simplificación del Manejo: La dosificación fija del rivaroxabán elimina la necesidad de la monitorización rutinaria del INR, lo que reduce la carga para el paciente y el sistema de salud. Esto es particularmente valioso en entornos con recursos limitados o para pacientes con dificultades para acceder a controles frecuentes (Shah et al., 2025, p. 9).
2. Resolución Temprana: La mayor tasa de resolución de la TVI a las 4 semanas con rivaroxabán sugiere que su uso podría acelerar la eliminación del trombo, lo que teóricamente podría reducir el riesgo de eventos embólicos en la fase más vulnerable post-IM (Shah et al., 2025, p. 6).
3. Perfil de Seguridad Comparable: La similitud en las tasas de mortalidad y sangrado mayor entre rivaroxabán y warfarina proporciona tranquilidad sobre la seguridad de esta alternativa (Shah et al., 2025, p. 6).
4. Consideración en Guías Clínicas: Estos hallazgos refuerzan la creciente evidencia que apoya el uso de anticoagulantes directos en la TVI, y es probable que influyan en futuras actualizaciones de las guías de manejo.

Este estudio representa un avance significativo en el manejo de la TVI postinfarto. Nos invita a considerar el rivaroxabán no solo como una opción equivalente, sino como una alternativa preferible en muchos escenarios clínicos, dada su facilidad de uso y su potencial para una resolución más rápida del trombo. Mirando hacia el futuro, será crucial realizar ensayos multicéntricos con un seguimiento más prolongado para validar estos hallazgos y refinar aún más la estratificación del riesgo tromboembólico y hemorrágico en esta población de alto riesgo (Shah et al., 2025, p. 6). La ciencia avanza, y con ella, nuestra capacidad para ofrecer una atención más segura y eficaz a nuestros pacientes.

Referencias

Shah, J. A., Hussain, J., Ahmed, B., Batra, M. K., Ali, G., Naz, M., Khan, W., Bhatti, K. I., Karim, M., & Hakeem, A. (2025). Rivaroxaban vs Warfarin in Acute Left Ventricular Thrombus Following Myocardial Infarction: RIVAWAR, An Open-Label RCT. JACC: Advances, 4(8), 101978.  https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2025.101978