Avances y tendencias en la guía europea de enfermedades de las válvulas cardíacas (2025)

La innovación al servicio de la patología valvular

La reciente publicación de las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) para el manejo de las enfermedades de las válvulas cardíacas (VC) en 2025 representa un hito en la cardiología. Este documento, que actualiza y sustituye la versión de 2021, integra la evidencia más reciente y resalta la importancia de la toma de decisiones compartida y centrada en el paciente por equipos multidisciplinarios. A continuación, exploraremos los avances clave de estas nuevas directrices, desde la estructura de los equipos médicos hasta consideraciones específicas de sexo.

El Heart Team y el Centro de valvulopatías cardiácas

El manejo óptimo de las valvulopatías cardiacas (VC) requiere de una red coordinada de atención que incluya Clínicas de valvulopatías cardiacas (para diagnóstico inicial y vigilancia) y Centros Especializados en válvulas cardíacas (para procedimientos avanzados y cirugías). Esta organización, conocida como la red de valvulopatías cardiacas, es esencial para asegurar un acceso oportuno a evaluaciones especializadas, diagnósticos precisos y un tratamiento de alta calidad.

Un elemento central de esta red es el Heart Team, un equipo multidisciplinario que facilita la presentación equilibrada de todas las opciones de tratamiento (médicas, intervencionistas y quirúrgicas). Este enfoque se ha vuelto crucial, especialmente para pacientes con condiciones complejas o aquellos que no encajan en los perfiles de los ensayos clínicos. Los miembros principales del equipo incluyen cardiólogos clínicos y de imagen, cirujanos e intervencionistas, mientras que un equipo extendido puede incluir especialistas en arritmias, insuficiencia cardíaca, geriatras y otros. El paciente y sus preferencias son fundamentales en este proceso, con la recomendación final del Heart Team basada en una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios.

La relación entre el volumen de procedimientos y los resultados clínicos es un tema recurrente. Hay evidencia que sugiere que un mayor volumen de procedimientos en centros e individuos se asocia con mejores resultados para cirugías como el reemplazo de la válvula aórtica (SAVR), la reparación de la válvula mitral y los procedimientos transcatéter (TAVI, TEER)⁷. Para procedimientos complejos, se recomienda que estos se concentren en los centros con mayor experiencia y volumen, permitiendo una mayor estandarización y calidad en la atención.

La importancia de la imagen multimodal en la valvulopatía

El uso de imágenes multimodales es ahora el estándar en el manejo de las VC, abarcando desde el diagnóstico inicial hasta la planificación de intervenciones y el seguimiento.

El ecocardiograma transtorácico (TTE) sigue siendo la herramienta de primera línea para evaluar la disfunción valvular, su etiología y gravedad. No obstante, cuando el TTE no es concluyente, se recurre a la ecocardiografía transesofágica (ETE) y a modalidades avanzadas como la tomografía computarizada cardíaca (TCC) y la resonancia magnética cardíaca (RMC)¹¹. Estas técnicas avanzadas han ganado una importancia central en la evaluación, ofreciendo mayor resolución y capacidad para visualizar la anatomía valvular en 3D, cuantificar volúmenes y fibrosis miocárdica, y planificar intervenciones.

La evaluación no se limita a las válvulas; también incluye el impacto en las cámaras cardíacas (hipertrofia, dilatación) y el miocardio (fibrosis), ya que estos marECores son cruciales para el pronóstico y la decisión del tratamiento. Las pruebas de esfuerzo, que pueden incluir la ecocardiografía de ejercicio, son esenciales para desenmascarar síntomas en pacientes asintomáticos y refinar el momento de la intervención, especialmente en estenosis aórtica (EA) y regurgitación mitral (RM).

Evaluación clínica de paciente con enfermedad valvular

La evaluación clínica inicial es fundamental y debe incluir un historial detallado, un examen físico exhaustivo, y una evaluación de fragilidad y comorbilidades.

La estratificación del riesgo sigue siendo un pilar, aunque las herramientas tradicionales como EuroSCORE II y STS-PROM, diseñadas para cirugías, tienden a sobreestimar el riesgo en procedimientos transcatéter. Esto subraya la necesidad de un juicio clínico experto y de la evaluación del Heart Team.

Los biomarECores como el péptido natriurético tipo B (BNP) y su fracción N-terminal (NT-proBNP) son útiles para monitorear la progresión de la enfermedad y determinar el momento adecuado para la intervención, especialmente en pacientes asintomáticos.

La toma de decisiones compartida y centrada en el paciente es un principio rector de estas directrices. Implica educar al paciente sobre su condición, los beneficios y riesgos de todas las opciones de tratamiento, y tener en cuenta sus preferencias y objetivos personales.

Manejo de las condiciones concomitante de las valvulopatías

El manejo de las VC a menudo se cruza con otras condiciones cardiovasculares, lo que requiere un enfoque integral.

El diagnóstico y manejo de la enfermedad coronaria (EC) es crítico. Se recomienda la angiografía por tomografía computarizada (TCCA) para descartar EC en pacientes con una probabilidad pre-test baja o moderada, mientras que la angiografía coronaria invasiva se reserva para casos de alta probabilidad. En pacientes sometidos a TAVI con estenosis coronaria de alto grado, se considera la revascularización percutánea (PCI), mientras que para aquellos con estenosis de menor grado, la decisión es más compleja y se basa en la evaluación del Heart Team.

La fibrilación auricular (FA), que a menudo coexiste con las VC, requiere una gestión cuidadosa de la anticoagulación. Los anticoagulantes orales directos (AOD) son la opción preferida en la mayoría de los casos, excepto en pacientes con válvulas mecánicas o EM reumática.

El cáncer y radioterapia pueden inducir VC, complicando los tratamientos. Se recomienda que las decisiones de tratamiento en estos pacientes se tomen en conjunto con los oncólogos, con TAVI como una opción en estenosis aórtica (EA) inducida por radiación.

El manejo de las VC durante el choque cardiogénico y la insuficiencia cardíaca aguda es un desafío. En estos casos, la intervención temprana (TAVI o cirugía) es crucial, a menudo desplazando a las terapias médicas como la única opción viable.

Finalmente, las directrices también abordan los cuidados paliativos para pacientes con VC avanzada, enfatizando la importancia de un enfoque multidisciplinario para mejorar la calidad de vida y el manejo de los síntomas.

Regurgitación aórtica

La regurgitación aórtica (RA) es una patología compleja cuya evaluación requiere de un enfoque multimodal. El TTE es la primera herramienta de evaluación, pero la RMC y la TCC son más precisas para mediciones específicas de volúmenes y diámetros.

La indicación para la intervención quirúrgica se basa en los síntomas y el impacto hemodinámico de la RA en el ventrículo izquierdo, considerando umbrales específicos de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y del diámetro telesistólico. Aunque el reemplazo de la válvula aórtica quirúrgico (SAVR) sigue siendo la norma, las técnicas de reparación de la válvula y los procedimientos con ahorro de la válvula se están volviendo más comunes en centros especializados. El TAVI para la RA pura solo se considera en pacientes no elegibles para cirugía.

Estenosis aórtica

La estenosis aórtica (EA), la lesión valvular primaria más común, requiere una evaluación diagnóstica integral que combine gradientes de presión, área valvular, y el grado de calcificación de la válvula. El manejo de la EA sintomática es la intervención temprana, mientras que para pacientes asintomáticos, la decisión se basa en la medición de la FEVI y la presencia de factores pronósticos adversos.

La elección entre TAVI y reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica se ha refinado en las nuevas directrices, considerando la edad, el riesgo quirúrgico, las características anatómicas y la “gestión de por vida” del paciente. A los pacientes más jóvenes (<70 años) con bajo riesgo quirúrgico se les recomienda SAVR, mientras que a los mayores (≥70 años) se les recomienda TAVI, si la anatomía es adecuada. Para los demás casos, la decisión la toma el Heart Team, analizando factores como el riesgo de reintervención, la durabilidad de la prótesis y la preferencia del paciente.

Regurgitación mitral

El manejo de la regurgitación mitral (RM) se diferencia según la etiología (primaria o secundaria).

En la RM primaria, la reparación quirúrgica de la válvula mitral sigue siendo el tratamiento preferido cuando se espera un resultado duradero. El tratamiento transcatéter de borde a borde (TEER) se recomienda para pacientes sintomáticos con alto riesgo quirúrgico.

En la RM secundaria, el tratamiento inicial es la terapia médica dirigida por guías. Para la RM secundaria ventricular persistente y sintomática, el TEER se recomienda para reducir hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida en pacientes que cumplen con criterios clínicos y ecocardiográficos específicos.

La distinción entre RM secundaria atrial y ventricular es crucial, ya que tienen diferentes fisiopatologías y estrategias terapéuticas. Para la RM secundaria atrial, la cirugía de válvula mitral, combinada con ablación de FA y oclusión de la orejuela izquierda (LAAO), debe considerarse en pacientes sintomáticos.

Estenosis mitral 

La estenosis mitral (EM) es más comúnmente de origen reumático o degenerativo (calcificación anular mitral, CAM). Para la EM reumática severa, la comisurotomía mitral percutánea (PMC) es el estándar de atención en pacientes con anatomía favorable. La cirugía se recomienda para aquellos no aptos para PMC.

La EM degenerativa con CAM es una condición de alto riesgo en pacientes ancianos con comorbilidades. Las opciones de intervención son complejas y la evidencia es limitada. El Heart Team debe guiar la toma de decisiones, considerando el reemplazo de la válvula mitral transcatéter (TMVI) en centros con experiencia.

Regurgitación tricuspídea 

La regurgitación tricuspídea (RT) es una patología frecuente, pero su manejo es desafiante. La evaluación cuidadosa de la etiología y el estadio de la enfermedad es fundamental, incluyendo una evaluación detallada del ventrículo derecho y  las presiones pulmonares.

Para la RT primaria, la cirugía es la opción recomendada en pacientes sintomáticos. Para la RT secundaria, la reparación de la válvula tricuspídea (TV) debe considerarse en la cirugía valvular izquierda concomitante, incluso para casos de RT moderada. Para pacientes con RT aislada y alto riesgo quirúrgico, los tratamientos transcatéter están surgiendo como una opción para mejorar la calidad de vida.

Estenosis tricuspídea

La estenosis tricuspídea (ET) es una enfermedad rara que a menudo se presenta junto con otras VC. La cirugía, generalmente el reemplazo de la válvula, es el tratamiento recomendado para pacientes sintomáticos.

Enfermedad valvular múltiple y mixta

El manejo de las enfermedades valvulares múltiples y mixtas (MVC) es complejo debido a la interacción hemodinámica entre las diferentes lesiones. Las directrices enfatizan la importancia de un Heart Team para la evaluación de estas condiciones, ya que las mediciones estándar de una sola válvula pueden ser engañosas.

Para las MVC primarias, el tratamiento quirúrgico simultáneo de todas las lesiones severas es lo recomendado. En un enfoque transcatéter, se prefiere un abordaje escalonado, comenzando con la lesión más distal.

Manejo de los paciente con válvulas prostéticas o reparación valvular quirúrgica

La elección entre una válvula mecánica (VM) y una biológica (VB) debe ser individualizada, considerando factores como la edad, la esperanza de vida, los riesgos de sangrado y tromboembolismo, y las preferencias del paciente. Las VM se recomiendan para pacientes jóvenes con larga esperanza de vida, mientras que las VB son preferibles para pacientes mayores o con alto riesgo de sangrado.

El manejo de la anticoagulación para las VM requiere terapia de por vida con un antagonista de la vitamina K.. Para las VB, la estrategia antitrombótica varía según la posición de la válvula y si el paciente ya tiene indicación de anticoagulación.

El manejo de las disfunciones protésicas, como la degeneración estructural, las fugas paravalvulares y la trombosis valvular, requiere un enfoque diagnóstico avanzado (ETE, TCC) y una decisión individualizada por el Heart Team.

Manejo de los paciente con valvulopatías en procedimientos no cardiacos

Para pacientes con VC que se someten a cirugía no cardíaca (NCS), la evaluación preoperatoria es crucial para determinar el riesgo cardiovascular. En pacientes con EA sintomática, la intervención valvular (TAVI o SAVR) se recomienda antes de la NCS electiva. Para la EM, la PMC debe considerarse antes de una NCS de alto riesgo si es factible.

Manejo de la paciente embarazada con valvulopatía previa

El embarazo en pacientes con VC es de alto riesgo y debe ser manejado por un equipo multidisciplinario. Se recomienda una evaluación pre-embarazo para corregir condiciones severas. Las válvulas bioprotésicas son las preferidas sobre las mecánicas para las mujeres que planean un embarazo debido al riesgo de los anticoagulantes.

Consideraciones especiales en cuanto al sexo del paciente con valvulopatía 

Existen diferencias significativas en la prevalencia y fisiopatología de las VC entre hombres y mujeres.

Valvulopatía aórtica

Las mujeres con EA severa tienen una fisiopatología diferente, con menos calcificación y más fibrosis, lo que puede llevar a un subdiagnóstico. Aunque tradicionalmente las mujeres han tenido peores resultados después de la SAVR, estudios recientes sugieren que el TAVI podría ser superior, lo que resalta la necesidad de una consideración de sexo en las decisiones de tratamiento.

Valvulopatía mitral 

Las enfermedades de la válvula mitral, como el prolapso y la enfermedad reumática, son más comunes en mujeres. Las evidencias sugieren que las mujeres podrían beneficiarse de umbrales más bajos para la intervención en la PMR. La regurgitación mitral secundaria ventricular es más frecuente en hombres con insuficiencia cardíaca, mientras que la atrial afecta más a las mujeres.

Valvulopatía tricuspídea

La RT es más prevalente en mujeres y el sexo femenino se asocia con una progresión acelerada de la enfermedad. Aunque se han observado diferencias en la etiología, no se han detectado diferencias significativas en los resultados adversos después de la cirugía o las intervenciones transcatéter.

Las directrices de 2025 marcan un avance significativo en el manejo de las VC. Al enfatizar la toma de decisiones multidisciplinaria y centrada en el paciente, y al integrar los últimos hallazgos de estudios clínicos y tecnología de imagen avanzada, se establece un nuevo estándar de atención. A pesar de los importantes progresos, el documento también identifica áreas que aún requieren investigación, como el impacto de las intervenciones en biomarECores y la validación de umbrales específicos de sexo para la intervención. Este enfoque innovador y riguroso asegura que, si bien se celebra el conocimiento actual, se mantiene una perspectiva cautelosa y orientada al futuro, impulsando la curiosidad y el entusiasmo por las futuras innovaciones en el campo.