Comparación de guías de práctica clínica para la embolia pulmonar aguda (TEP)

La tromboembolia pulmonar (TEP) continúa siendo un desafío clínico significativo, especialmente en poblaciones con comorbilidades como cáncer, obesidad y enfermedades cardiovasculares. Si bien la mortalidad global ha disminuido, persisten tasas elevadas de letalidad en adultos jóvenes y pacientes con presentaciones graves.

Las guías de práctica clínica son esenciales para estandarizar el manejo de la TEP, pero existen diferencias notables entre las recomendaciones internacionales, lo cual genera variabilidad en la atención.

Objetivo del análisis:

Este estudio compara las recomendaciones de guías de práctica clínica emitidas por:

• ESC/ERS (Sociedad Europea de Cardiología y Neumología)
• PERT Consortium
• AHA (Asociación Americana del Corazón)
• ASH (Sociedad Americana de Hematología)
• NICE (Reino Unido)

Se analizan coincidencias, discrepancias y vacíos en áreas clave del diagnóstico, estratificación de riesgo, tratamiento y seguimiento de pacientes con TEP.

Metodología:

• Revisión de guías publicadas entre 2023 y 2024.
• Inclusión de documentos con metodologías sistemáticas, como el sistema GRADE.
• Exclusión de revisiones narrativas sin respaldo metodológico.
• Enfoque en guías que aborden el manejo de subgrupos especiales, como embarazadas y pacientes con cáncer.

Principales hallazgos

Diagnóstico de la embolia pulmonar:

• Uso de algoritmos escalonados y escalas de probabilidad pretest (Wells, Ginebra).
• Recomendación del uso de D-dímero en pacientes con baja o intermedia probabilidad.
• La angiotomografía pulmonar es el estudio de elección; sin embargo:
  • NICE y ASH priorizan la gammagrafía V/Q en ciertos escenarios.
  • En embarazo, ESC/ERS recomienda angiotomografía con protocolo de baja radiación si la radiografía de tórax es anormal.

Estratificación del riesgo:

• ESC/ERS y PERT diferencian entre riesgo intermedio-alto e intermedio-bajo con base en disfunción del ventrículo derecho y biomarcadores.
• Uso de PESI y sPESI para identificar candidatos a alta temprana.

Terapia anticoagulante:

• Todas las guías coinciden en iniciar anticoagulación empírica temprana en pacientes con alta probabilidad y bajo riesgo de sangrado.
• DOACs preferidos sobre antagonistas de vitamina K.
• En pacientes con cáncer:
  • CHEST y NICE favorecen DOACs.
  • ESC/ERS y ASH permiten también uso de HBPM.

Terapias avanzadas:

• La fibrinolisis sistémica se recomienda en TEP de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica.
• No hay consenso claro en el uso de fibrinolisis en casos de riesgo intermedio-alto.
• Trombectomía mecánica y fibrinolisis dirigida por catéter se reservan para pacientes con contraindicación a la fibrinolisis sistémica.

Seguimiento y manejo a largo plazo:

• ESC/ERS y PERT recomiendan evaluación clínica a los 3-6 meses post-TEP.
• Estratificación del riesgo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en pacientes con disnea persistente.
• Falta de consenso en recomendaciones sobre modificación de estilo de vida postevento.

Las guías clínicas sobre TEP coinciden en aspectos clave como la anticoagulación temprana y la estratificación del riesgo, pero presentan heterogeneidad significativa en otros temas, como:

• El uso de fibrinolisis en TEP intermedia-alta.
• La duración del tratamiento anticoagulante en casos con factores de riesgo persistentes.

Esto refleja la necesidad de más ensayos clínicos y esfuerzos para armonizar las recomendaciones, con el fin de mejorar el abordaje clínico y los desenlaces en pacientes con embolia pulmonar aguda.

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Referencia:

Zuin M, Bikdeli B, Barco S, et al. Pulmonary Embolism Guidelines Comparison. J Am Coll Cardiol. 2024;84(16):1561-1577.