Del ESC 2026: Cuatro Ensayos que Ponen a Prueba el Mapa del Riesgo Aterosclerótico

¿Qué hay de nuevo en cómo identificamos y tratamos el riesgo aterosclerótico? Un mismo Hot Line del ESC 2026 puso a prueba tres supuestos centrales de la prevención cardiovascular: que los scores de riesgo clínico capturan bien quién tiene aterosclerosis, que existe una edad a partir de la cual iniciar una estatina deja de tener sentido, y que bajar el LDL más rápido y más profundo en el escenario agudo se traduce, casi automáticamente, en menos eventos. REACT y STAREE (New England Journal of Medicine), AMUNDSEN (JAMA) y CorCal Outcomes (aún sin publicación completa) matizan los tres supuestos casi por igual. Ninguno obliga a reescribir mañana una guía, pero todos afinan el mapa de a quién, cuándo y con qué intensidad tratar.

Ver lo que el Riesgo Clínico no Ve: Imagen y la Duda sobre el Calcio Coronario

REACT es un atlas: una cohorte prospectiva danesa y española de 16,808 adultos de 18 a 70 años sin enfermedad cardiovascular conocida, evaluados con ultrasonido vascular tridimensional, angiografía coronaria por tomografía y calcio coronario. La prevalencia de aterosclerosis silente en al menos un territorio fue 57.1% (IC 95%, 56.3 a 58.0), mayor en hombres (63.4%) que en mujeres (50.9%; razón de momios ajustada, 0.44; IC 95%, 0.40 a 0.48). Empieza temprano: 8.7% de los hombres y 6.7% de las mujeres de 18 a 29 años ya tenían placa detectable, y hacia los 30 a 39 años esas cifras suben a 34.6% y 21.3%. Hacia los 60 a 70 años, solo 1.9% de los hombres y 8.1% de las mujeres no tenían placa en ningún territorio.

El dato más inquietante es la discordancia con SCORE2: un riesgo alto tuvo especificidad de 99.8% para aterosclerosis silente, pero sensibilidad de apenas 1.9%; el riesgo moderado a alto solo alcanzó 34.1% de sensibilidad. De hecho, SCORE2 solo clasificó como alto riesgo a 17 (0.5%) de los participantes con enfermedad de un territorio y a 97 (3.8%) con enfermedad combinada periférica y coronaria.

CorCal Outcomes pregunta si usar esa imagen para decidir el tratamiento mejora los desenlaces. El ensayo (Aún sin una publicación completa disponible, presentado en el mismo Hot Line) aleatorizó a 5,772 pacientes (edad media, 64 años; 51% mujeres) a recibir una recomendación de estatina basada en calcio coronario (CAC) o en riesgo clínico (PCE). Tras cerca de cuatro años, los eventos cardiovasculares mayores ocurrieron en cerca del 3% en ambos grupos, sin cumplirse la no inferioridad. El hallazgo conductual es notable: el grupo PCE recibió recomendación de estatina más de tres veces más frecuentemente, pero, entre quienes la recibieron, la adherencia fue mayor con CAC que con PCE (62% frente a 23%). El investigador principal, Joseph Muhlestein, calificó esto como generador de hipótesis, no definitorio. Sin el manuscrito completo, la interpretación definitiva deberá esperar.

Juntos, REACT y CorCal Outcomes dejan un mensaje incómodo: la imagen ve más aterosclerosis de la que predicen los scores, pero ver más placa no garantiza, por sí solo, mejores desenlaces duros.

Estatinas Después de los 70 años: Beneficio Cardiovascular sin Extender la Independencia

STAREE aleatorizó en Australia a 9,971 adultos de al menos 70 años sin enfermedad cardiovascular, diabetes ni demencia (edad media, 74.7±4.5 años; 51.9% mujeres) a atorvastatina 40 mg o placebo. Tras una mediana de 5.9 años, el compuesto cardiovascular (muerte cardiovascular, infarto o ictus no fatal, revascularización) ocurrió en 10.9 eventos por 1000 personas-año con atorvastatina frente a 15.5 con placebo (HR, 0.70; IC 95%, 0.61 a 0.82; P<0.001; número necesario a tratar, 37). El beneficio se sostuvo en infarto no fatal (HR, 0.57; IC 95%, 0.43 a 0.75) y revascularización (HR, 0.57; IC 95%, 0.45 a 0.72), aunque el ictus por separado no alcanzó significancia estadística (HR, 0.87; IC 95%, 0.68 a 1.11).

El segundo desenlace primario, sobrevida libre de discapacidad (muerte, demencia o discapacidad física persistente), fue neutro (HR, 0.94; IC 95%, 0.84 a 1.05; P=0.25), con demencia prácticamente idéntica entre grupos (HR, 1.03; IC 95%, 0.87 a 1.21). Una explicación plausible: 80% de las muertes en el ensayo fueron de causa no cardiovascular, lo que limita el impacto de reducir eventos cardiovasculares sobre un compuesto dominado por mortalidad de otras causas y demencia. El mensaje: la estatina después de los 70 reduce el riesgo cardiovascular, pero no debe ofrecerse esperando que también prolongue la independencia funcional.

Bajar Más el LDL, más Rápido: los Límites del PCSK9 Temprano en el Infarto

AMUNDSEN aleatorizó 1:1 a 2161 pacientes con infarto de alto riesgo (STEMI mayores de 55 años o NSTEMI con criterios adicionales) a evolocumab 140 mg cada 2 semanas por un año, iniciado antes de la angioplastia, más tratamiento estándar, frente a tratamiento estándar solo. El desenlace primario (LDL menor de 55 mg/dL y reducción de al menos 50%) se alcanzó en 81.6% con evolocumab frente a 39.6% con tratamiento estándar (OR ajustado, 5.54; IC 95%, 4.50 a 6.82; P<0.001). A las 6 semanas, la mediana de LDL ya era 16 mg/dL frente a 56 mg/dL.

Sin embargo, el desenlace clínico principal (muerte u hospitalización cardiovascular a 12 meses) fue neutro: 14.6% frente a 15.4% (razón de momios ajustada, 0.94; IC 95%, 0.73 a 1.19; P=0.59). Un análisis por protocolo sugirió beneficio (10.2% frente a 14.3%; P=0.04), pero los autores lo señalan como exploratorio y sujeto a sesgo de selección, no confirmatorio. En VESALIUS-PCI, el beneficio de evolocumab apareció recién a los 6 meses y se acumuló entre los 2 y 3 años, por lo que un año de seguimiento podría ser insuficiente para capturar un beneficio que aún podría emerger. Lo que sí queda claro es la brecha de tratamiento actual: en atención estándar, solo 3.8% recibió un iPCSK9 pese a estar indicado, y apenas 40% alcanzó la meta de LDL.

Ver Más, Empezar Antes, Bajar Más: la Lección Común, sin Sobreprometer

El hilo conductor no es que la imagen, la edad avanzada o el PCSK9 temprano hayan fracasado, sino que cada uno expone la brecha entre mejorar un marcador y demostrar menos eventos duros dentro del horizonte de un ensayo. REACT muestra que la aterosclerosis silente es la regla desde la tercera década de vida y que los scores la detectan mal. CorCal Outcomes, aún provisional, sugiere que el calcio coronario cambia la conducta prescriptiva y la adherencia, pero no, todavía, los eventos duros. STAREE confirma beneficio cardiovascular genuino de la estatina en el adulto mayor, sin extenderse a la sobrevida libre de discapacidad. Y AMUNDSEN logra un control lipídico sin precedentes desde el cateterismo, sin beneficio clínico, todavía, en el primer año.

Nada de esto cambia mañana un protocolo institucional. Vale la pena vigilar: la publicación completa de CorCal Outcomes, el seguimiento extendido de AMUNDSEN más allá del primer año, y si un hallazgo como el de REACT debería traducirse en imagen más temprana en la práctica real. Con curiosidad científica y prudencia metodológica, seguimos afinando el mapa de a quién, cuándo y cuánto tratar en la enfermedad aterosclerótica.

Referencias

Bundgaard H, García-Lunar I, Kofoed KF, et al., for the REACT Investigators. Prevalence of Silent Atherosclerosis across Adult Life. N Engl J Med. 29 de agosto de 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2609059.

Montalescot G, Ferrari E, Souteyrand G, et al., for the AMUNDSEN Investigators of the ACTION Study Group. LDL Cholesterol Lowering With Evolocumab Before Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The AMUNDSEN Randomized Clinical Trial. JAMA. 29 de agosto de 2026. DOI: 10.1001/jama.2026.17302.

Zoungas S, Wolfe R, Moran C, et al., for the STAREE Investigators. Atorvastatin, Cardiovascular Events, and Disability-free Survival in Older Adults. N Engl J Med. 29 de agosto de 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2607314.

Muhlestein JB, et al. CorCal Outcomes trial (presentado en ESC Congress 2026, Hot Line Session; manuscrito aún no publicado). Cobertura: CorCal Outcomes, EVAOLD, ISOLEDS Inform CV Risk Prediction, Post-MI Treatment and Stenting Strategies. ACC News Story, 31 de agosto de 2026.