Eficacia del análisis de la relación de flujo cuantitativo (QFR) para la evaluación de lesiones no culpables en infarto del miocardio: revisión sistemática y metaanálisis (QFR-OUTSMART)

Antecedentes

El análisis de la relación de flujo cuantitativo (QFR) es un método de evaluación fisiológica coronaria sencillo y no invasivo que permite el análisis post hoc y offline. Estudios recientes demuestran que el QFR se correlaciona con la reserva de flujo fraccional, considerada el estándar de oro para la evaluación fisiológica de la isquemia, pero con un menor tiempo, costo y eventos adversos en la enfermedad arterial coronaria  estable, incluidos pacientes con lesiones no culpables. Teniendo en cuenta el rápido aumento de la evidencia en fisiología coronaria, especialmente con QFR, el objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de QFR en la evaluación de las lesiones no culpables en el infarto del miocardio mediante la realización de una revisión sistemática y metaanálisis.

Metodología

Se siguieron los lineamientos PRISMA y se registró el trabajo en PROSPERO (CRD42023460009). Se definió la eficacia de QFR en la evaluación de las lesiones no culpables como la correcta identificación de estas en pacientes con infarto del miocardio y poder guiar la revascularización utilizando el área bajo la curva (ABC), la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y su correlación con otros métodos de fisiología coronaria, especialmente la reserva de flujo fraccional. Se incluyeron estudios con infarto del miocardio con y sin elevación del ST y enfermedad coronaria arterial multivaso sometidos a intervención coronaria percutánea primaria, con identificación de la lesión culpable y lesiones no culpables. Los criterios de exclusión fueron la falta de información, el análisis de QFR incompleto y el uso de QFR en enfermedad arterial coronaria estable. Se evaluó la calidad de los estudios mediante la herramienta Cochrane ROBINS-1 para estudios observacionales. Se utilizó la estadística I² con el método DerSimonian-Laird para medir la heterogeneidad de los estudios y las pruebas de Egger y Begg para evaluar el sesgo de publicación. Se realizó un análisis de sensibilidad “leave-one-out” para identificar el impacto de cada estudio en la estimación global del tamaño del efecto. Por último, se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de las pruebas y evaluar la confianza de las pruebas.

Resultados

Hasta nuestro conocimiento, esta es la primera revisión sistemática y metaanálisis que evalúa la eficacia de QFR para evaluar lesiones no culpables en infarto del miocardio. Se incluyeron ocho estudios, con 713 pacientes y 920 vasos evaluados con QFR. La incidencia de mujeres fue del 18,93%. La mayoría de los pacientes tenían antecedentes médicos de hipertensión (45,02%), dislipidemia (34,22%) y diabetes (18,09%). Los pacientes presentaron infarto del miocardio con elevación del ST en el 42,36% y sin elevación del ST en el 38,15%. Las lesiones no culpables se localizaron en la arteria descendente anterior izquierda (28,8%), la arteria circunfleja (12,4%) y la arteria coronaria derecha (11,63%). QFR se correlacionó bien con la reserva de flujo fraccional (r=0,788, IC 95% 0,859 – 0,967, p < 0,035). El ABC global según el modelo de efectos aleatorios fue de 0,941 (I² = 0,559, p < 0,0023), con un buen rendimiento diagnóstico global, una sensibilidad del 87,3%, una especificidad del 89,4%, un VPP del 86,6% y un VPN del 90,1%. Al compararse con la reserva de flujo fraccional, el ABC fue de 0,957 (I² = 0,331, p < 0,1948), con una sensibilidad del 89,6%, una especificidad del 89,8%, un VPP del 88,3% y un VPN del 91%. El análisis de sensibilidad excluyó el estudio con mayor peso estadístico y mejor ABC entre todos los estudios (0,967) y se encontraron valores similares de rendimiento diagnóstico, tanto con el rendimiento global y frente al rendimiento de la reserva de flujo fraccional. En ambos análisis se identificó sesgo de publicación; por lo tanto, el sistema GRADE concluyó que la certeza de la evidencia es muy baja debido a la inclusión de estudios observacionales y al sesgo de publicación.

Conclusiones

El QFR es eficaz en la evaluación de lesiones no culpables, con un rendimiento diagnóstico significativo, un ABC excelente y una buena correlación con la reserva de flujo fraccional en pacientes con infarto del miocardio. Los análisis del VPP y VPN permiten identificar las lesiones no culpables que requieren revascularización y aquellas en las que es posible diferir la intervención coronaria percutánea. Es obligatorio realizar ensayos controlados aleatorizados para reproducir estos resultados.

Referencias:

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