El papel de los betabloqueadores en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es un factor pronóstico clave en la prevención secundaria de pacientes que han sufrido un infarto agudo del miocardio (IAM). Si bien el beneficio del tratamiento con betabloqueadores en pacientes con una FEVI reducida (≤40%) después de un IAM es indiscutible, su uso a largo plazo en pacientes con una FEVI por encima del 40% ha sido objeto de debate. Las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sugieren considerar los betabloqueadores para pacientes con un IAM y una FEVI superior al 40% (recomendación de clase IIa), mientras que el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) lo recomiendan (clase I).

A pesar de que cuatro ensayos recientes han evaluado la eficacia de los betabloqueadores en pacientes con una FEVI ≥40% tras un IAM, ninguno de estos estudios tuvo la potencia suficiente para analizar específicamente a la subpoblación con FEVI ligeramente reducida (40-49%). Aunque los análisis retrospectivos en pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI ligeramente reducida (41-49%) sugieren que este grupo podría beneficiarse de terapias similares a las de aquellos con FEVI reducida. No existían ensayos aleatorizados diseñados para esta población específica después de un IAM.

Para llenar este vacío en la evidencia, se realizó un metaanálisis de datos de pacientes individuales. El objetivo principal fue evaluar la eficacia de los betabloqueadores en pacientes con IAM y FEVI ligeramente reducida (40-49%) sin antecedentes ni signos de insuficiencia cardíaca.

Población y metodología:

Este metaanálisis se basó en los datos de pacientes individuales de cuatro ensayos clínicos aleatorizados y controlados:

REBOOT, BETAMI, DANBLOCK y CAPITAL-RCT. Estos estudios fueron seleccionados por haber evaluado los efectos a largo plazo de los betabloqueadores orales en pacientes que habían sufrido un IAM reciente (aleatorización en los 14 días siguientes) y que tenían una FEVI ligeramente reducida.

El análisis incluyó a 1,885 pacientes de la subpoblación con FEVI ligeramente reducida (40-49%) de estos cuatro ensayos. De estos, 991 fueron asignados al grupo de betabloqueadores y 894 al grupo de control (sin betabloqueadores). Los datos basales de la población mostraron un buen equilibrio entre ambos grupos en cuanto a edad, sexo, y comorbilidades como hipertensión o diabetes. La mediana de edad fue de 63 años y el 80% eran hombres. La mayoría de los pacientes (68%) habían sufrido un IM con elevación del ST (STEMI).

Desenlaces y análisis estadístico:

El desenlace primario fue un resultado compuesto de muerte por cualquier causa, nuevo infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca. Los desenlaces secundarios incluyeron los componentes individuales del desenlace primario y la muerte de origen cardíaco. Todos los desenlaces fueron evaluados de forma independiente.

Se utilizó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox de una etapa, con efectos fijos, para evaluar el efecto del tratamiento. El análisis se realizó por intención de tratar.

El metaanálisis encontró que el uso de betabloqueadores se asoció con una reducción significativa del 25% en la incidencia del desenlace primario compuesto. Este desenlace ocurrió en 106 pacientes (11%) del grupo de betabloqueadores frente a 129 pacientes (14%) del grupo sin betabloqueadores. El HR para este desenlace fue de 0.75 (IC 95%: 0.58-0.97; p=0.031). Esto significa que los pacientes con IAM y una FEVI ligeramente reducida que recibieron betabloqueadores tuvieron una probabilidad significativamente menor de experimentar el desenlace compuesto.

Aunque los componentes individuales del desenlace primario (muerte por cualquier causa, nuevo IAM e insuficiencia cardíaca) no alcanzaron significación estadística, mostraron una reducción consistente en el riesgo con el tratamiento. Por ejemplo, para la muerte por cualquier causa, el HR fue de 0.78 (IC 95%: 0.55-1.11; p=0.169), y para la insuficiencia cardíaca, el HR fue de 0.71 (IC 95%: 0.44-1.14; p=0.152).

Los hallazgos de este estudio respaldan de forma sólida el uso de betabloqueadores en pacientes con IAM y FEVI ligeramente reducida (40-49%). Estos resultados extienden los beneficios ya conocidos de estos medicamentos en pacientes con una FEVI reducida a esta subpoblación, que se estima que representa entre el 25% y el 30% de todos los pacientes con IAM.

La falta de heterogeneidad en el efecto del tratamiento entre los diferentes ensayos y países participantes (España, Italia, Noruega, Dinamarca y Japón) aumenta la robustez de estos hallazgos.

En la práctica clínica, estos resultados sugieren que la recomendación de usar betabloqueadores en esta población debería ser más fuerte. Si bien se deben interpretar con cautela los resultados de los análisis de subgrupos, los datos sugieren que los pacientes menores de 75 años podrían beneficiarse más del tratamiento con betabloqueadores. El estudio también señala que se necesita más investigación en pacientes con FEVI preservada (≥50%).

De manera simultánea en el congreso de la ESC 2025 la presentación de este metaanálisis fue acompañada de su publicación simultanea en la revista The Lancet