Electrofisiología y Dispositivos en Insuficiencia Cardiaca: el ESC 2026 Pone a Prueba Tres Promesas de Precisión

¿Qué hay de nuevo en la electrofisiología y los dispositivos implantables para la insuficiencia cardiaca? En el Hot Line del ESC 2026 coincidieron tres ensayos aleatorizados, publicados en The Lancet, JAMA y JACC: Clinical Electrophysiology, que abordan una misma inquietud desde tres ángulos distintos: a quién implantar un desfibrilador, dónde colocar el cable ventricular izquierdo en la resincronización y con qué tecnología resincronizar. Las tres preguntas comparten un trasfondo común: años de refinamiento técnico y de datos observacionales sugerían caminos claros hacia una terapia de dispositivos más personalizada. Los resultados de este año son más matizados que esa intuición, y por eso conviene revisarlos con calma, sin sobreprometer lo que la evidencia todavía no sostiene.

A Quién Proteger: CMR GUIDE y el Vacío entre el 35% y el 50% de FEVI

Las guías actuales recomiendan el desfibrilador (DAI) en prevención primaria solo con una FEVI del 35% o menos, pero una proporción sustancial de las muertes súbitas ocurre precisamente por arriba de ese umbral, en un territorio sin ninguna recomendación de implante. El realce tardío de gadolinio (LGE) en la resonancia magnética cardiaca (RMC) identifica cicatriz miocárdica, sustrato conocido de arritmias reentrantes, y los datos observacionales llevaban años sugiriendo que podría servir como filtro para seleccionar candidatos a DAI en este rango intermedio de función ventricular. Faltaba un ensayo aleatorizado que lo probara.

CMR GUIDE reclutó a 353 pacientes con FEVI del 36% al 50%, miocardiopatía isquémica o no isquémica, en terapia médica optimizada y con cicatriz confirmada por RMC, en 18 centros de Australia, Alemania y Reino Unido, y los asignó a DAI unicameral (n=180) o a un registrador de eventos implantable (ILR, n=173) como comparador de vigilancia activa. Tras una mediana de seguimiento de 6.3 años, el desenlace primario compuesto (muerte súbita cardiaca o arritmia ventricular hemodinámicamente significativa) ocurrió en 14 pacientes del grupo DAI (7.8%) frente a 16 del grupo ILR (9.2%), sin diferencia significativa (HR, 0.76; IC 95%, 0.37-1.58; resultado similar tras ajuste: HR, 0.77; IC 95%, 0.37-1.59). El ensayo, en su desenlace principal, es neutro.

Lo interesante aparece al abrir el compuesto. La muerte súbita, por sí sola, fue menos frecuente con el DAI (3 pacientes [1.7%] frente a 10 [5.8%]; HR, 0.26; IC 95%, 0.07-0.95), mientras que las arritmias hemodinámicamente significativas resultaron numéricamente más frecuentes en ese grupo (12 [6.7%] frente a 6 [3.5%]; HR, 1.77; IC 95%, 0.65-4.81), una redistribución plausible del desenlace más que un fallo de protección: el dispositivo convertiría eventos que hubieran sido letales en descargas apropiadas no fatales. El subgrupo por edad, prespecificado, refuerza la idea: en menores de 70 años (dos tercios de la cohorte) el DAI redujo significativamente el desenlace primario (HR, 0.28; IC 95%, 0.09-0.89), mientras que en los de 70 años o más no hubo beneficio aparente (HR, 2.33; IC 95%, 0.75-7.26; P=0.01 para la interacción), concordante con la interacción por edad ya descrita en el ensayo DANISH hace una década. El precio tampoco fue nulo: la calidad de vida por el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire fue modestamente peor con el DAI (diferencia media, 5.8 puntos; IC 95%, 2.4-9.3; P=0.001), y un análisis jerárquico de razón de ganancias que combinó muerte súbita, arritmia significativa, hospitalización por insuficiencia cardiaca y calidad de vida tampoco mostró diferencia (razón de ganancias, 0.97; IC 95%, 0.74-1.27; P=0.82).

En conjunto, la cicatriz por RMC, sola, no bastó para justificar ampliar la indicación de DAI al rango de FEVI del 36% al 50%. La señal de reducción de muerte súbita aislada, más marcada en jóvenes con menor riesgo competitivo de morir por otras causas, es hipótesis generadora, no una extrapolación inmediata a la práctica.

Dónde Colocar el Cable: DANISH-CRT y los Límites del Mapeo Eléctrico

En la terapia de resincronización cardiaca (TRC) biventricular, la posición del cable ventricular izquierdo se considera un determinante clave de la respuesta. Datos observacionales y varios ensayos aleatorizados pequeños y heterogéneos sugerían que colocarlo en el sitio de activación eléctrica más tardía dentro de las ramas del seno coronario, identificado mediante mapeo eléctrico intraprocedimiento, mejora el remodelado y reduce el riesgo de “no respondedores”. DANISH-CRT fue diseñado para dar, por fin, una respuesta definitiva con el poder estadístico adecuado.

Se trata de un ensayo nacional, multicéntrico, doble ciego, realizado en los cinco centros universitarios de Dinamarca que implantan TRC, con 1001 pacientes en clase funcional NYHA II a IV, FEVI del 35% o menos y QRS ancho (bloqueo de rama izquierda ≥130 ms, otro bloqueo de rama ≥150 ms, o alta proporción esperada de estimulación ventricular derecha). Se asignaron 1:1 a colocación del cable ventricular izquierdo guiada por mapeo eléctrico, en el sitio de activación más tardía dentro de las ramas del seno coronario, frente a colocación convencional posterolateral no apical, sin mapeo. El desenlace primario, muerte u hospitalización no planeada por insuficiencia cardiaca, ocurrió en 139 de 499 pacientes del grupo intervención (28%) frente a 128 de 501 del grupo control (26%), sin diferencia significativa (HR, 1.10; IC 95%, 0.86-1.39; P=0.45).

El hallazgo mecanístico ayuda a entender el resultado neutro: incluso guiado por mapeo, el sitio finalmente elegido tuvo una activación eléctrica apenas 9 milisegundos más tardía (IC 95%, 5-13) que la lograda con colocación convencional, diferencia demasiado pequeña para traducirse en beneficio clínico. En 4 de cada 5 pacientes del grupo intervención sí se logró colocar el cable en el sitio de activación más tardía, así que el resultado no refleja una falla de ejecución técnica: el mapeo, con mucho más tiempo de procedimiento, fluoroscopia y radiación, simplemente confirmó targets muy similares a los que la anatomía convencional ya identifica. El precio tampoco fue trivial: más hospitalizaciones no planeadas por insuficiencia cardiaca (15% frente a 11%; razón de riesgo, 1.47; IC 95%, 1.03-2.08; P=0.03, desenlace secundario exploratorio y sin corrección por multiplicidad) y más complicaciones del cable ventricular izquierdo (3% frente a 1%; razón de riesgo, 2.51; IC 95%, 0.98-6.42; P=0.05). Vale la pena señalar, como telón de fondo, que ambos grupos mostraron un incremento absoluto de 14 puntos porcentuales en la FEVI media a los 6 meses, mejora que habla bien de la TRC contemporánea en general, con independencia de la estrategia de colocación del cable.

Los propios autores son explícitos: estos hallazgos no respaldan el uso rutinario del mapeo eléctrico para guiar la colocación del cable ventricular izquierdo en la práctica contemporánea de TRC. La posición posterolateral no apical por anatomía convencional sigue siendo un estándar razonable, más simple, más rápido y al menos igual de eficaz.

Cómo Resincronizar: His-Alternative II y la Estimulación del Sistema de Conducción como Alternativa Real

La tercera pregunta no es dónde colocar el cable dentro de la estrategia biventricular, sino si conviene abandonarla por completo. La estimulación del sistema de conducción (His o rama izquierda del haz, CSP por sus siglas en inglés) promete una activación ventricular más fisiológica, y estudios previos (His-SYNC, His-Alternative I) mostraron viabilidad y efectos favorables, aunque con tasas de cruce elevadas y muestras pequeñas; un estudio (Physio-Sync) incluso reportó resultados menos favorables con CSP frente a biventricular.

His-Alternative II, un ensayo en dos centros (Copenhague y Londres), aleatorizó 1:2 a 150 pacientes con FEVI del 35% o menos y bloqueo de rama izquierda típico (criterios de Strauss) a TRC biventricular (n=49) o TRC guiada por estimulación del sistema de conducción, hisiana o de rama izquierda (n=99), con seguimiento a 6 meses. El desenlace primario fue la no inferioridad en la reducción relativa del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI), con margen preestablecido del 10%. Por intención de tratar, el VTSVI se redujo 35% ± 22% con estimulación del sistema de conducción frente a 34% ± 22% con biventricular (diferencia entre grupos, 0.9 puntos porcentuales; IC 95%, −6.0 a 7.8; P<0.01 para no inferioridad, P=0.80 para superioridad), resultado replicado por tratamiento recibido (P<0.001).

Los desenlaces secundarios fueron notablemente similares: incremento de FEVI (14% ± 8% frente a 14% ± 9%), acortamiento del QRS (−31 ± 22 ms frente a −31 ± 21 ms), caminata de 6 minutos, clase funcional NYHA, calidad de vida por el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire y NT-proBNP, sin diferencias significativas en ninguno. La estimulación del sistema de conducción se implantó con éxito en el 85% de los intentos (85 de 100), a costa de un procedimiento más largo (135 ± 54 minutos frente a 106 ± 38 minutos; P<0.01), con fluoroscopia y radiación similares. La seguridad general fue comparable, aunque destaca una complicación tardía distintiva del abordaje: la perforación de un cable de rama izquierda que indujo fibrilación ventricular, tratada exitosamente con choque del propio dispositivo y publicada como reporte de caso aparte, recordatorio de que la CSP tiene un perfil de riesgo propio, distinto al de los cables de seno coronario.

Con todas las reservas de un ensayo de dos centros, con desenlace primario ecocardiográfico y sin poder para desenlaces clínicos duros, His-Alternative II suma evidencia consistente de que la estimulación del sistema de conducción es una alternativa viable, no inferior en remodelado inverso, a la resincronización biventricular convencional en pacientes con bloqueo de rama izquierda típico.

Tres Preguntas, una Misma Lección: la Precisión Exige Evidencia Dura

Leídos en conjunto, estos tres ensayos dibujan un patrón más interesante que cualquiera de sus resultados aislados. Dos de ellos, CMR GUIDE y DANISH-CRT, pusieron a prueba hipótesis de medicina de precisión con fundamento mecanístico sólido y respaldo observacional consistente (la cicatriz identifica sustrato arrítmico; la activación tardía identifica el mejor sitio de estimulación) y, sometidas al rigor de un ensayo aleatorizado adecuadamente powered, ninguna demostró el beneficio esperado en su desenlace primario. El tercero, His-Alternative II, aborda una pregunta de tecnología más que de selección, y ofrece una respuesta más alentadora: la estimulación fisiológica del sistema de conducción no es inferior a la biventricular convencional en el desenlace subrogado que mejor predice la respuesta a la resincronización.

Un hilo común atraviesa los tres estudios: la terapia médica optimizada, los cables cuadripolares y la programación contemporánea ya elevan tanto el piso de resultados en ambos brazos, que resulta cada vez más difícil para un refinamiento adicional demostrar un beneficio incremental medible. Eso no invalida la búsqueda de precisión; simplemente exige ensayos con tamaño de muestra y seguimiento suficientes para detectarla, algo que estos tres estudios, cada uno a su manera, sí lograron ofrecer. La cita pendiente son los ensayos que faltan: uno dedicado a la subpoblación joven con cicatriz y FEVI intermedia, y otros de estimulación del sistema de conducción con poder para desenlaces clínicos duros. Hasta entonces, seguimos con la misma mezcla de curiosidad y escepticismo prudente que anima cada Hot Line del ESC.

Referencias

Nielsen JC, Svendsen JH, Johansen JB, et al., for the DANISH-CRT Trial Investigators. Targeted left ventricular lead placement in biventricular pacing for heart failure: a national, multicentre, double-blind, randomised controlled trial in Denmark. The Lancet. 30 de agosto de 2026. DOI: 10.1016/S0140-6736(26)01597-7.

Selvanayagam JB, Cleland JGF, Hillis GS, et al., for the Cardiovascular Magnetic Resonance-Guided Management of Mild to Moderate Left Ventricular Systolic Dysfunction Trial Investigators. Cardiovascular Magnetic Resonance to Guide Defibrillator Implantation for LVEF of 36% to 50%: The CMR GUIDE Randomized Clinical Trial. JAMA. 28 de agosto de 2026. DOI: 10.1001/jama.2026.17078.

Vinther M, Philbert BT, Svendsen JH, et al. Direct His/LBB Pacing as an Alternative to Biventricular Pacing in Patients With HFrEF and a Typical LBBB: The His-Alternative II Study. JACC: Clinical Electrophysiology. 2026 (publicado electrónicamente antes de impresión). DOI: 10.1016/j.jacep.2026.08.008.