¿Es hora de reevaluar los betabloqueadores en el infarto agudo de miocardio con fracción de eyección preservada?

Durante décadas, los betabloqueadores han sido una piedra angular en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, especialmente en el post-infarto, demostrando una reducción significativa de la mortalidad, especialmente en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo, la evidencia que sustenta estas recomendaciones proviene en gran medida de ensayos clínicos realizados en una era anterior a las estrategias de manejo modernas del IAM, como la revascularización percutánea temprana, el uso generalizado de estatinas de alta intensidad, agentes antitrombóticos potentes y antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

En el contexto actual, surge una pregunta crítica: ¿Siguen siendo los betabloqueadores a largo plazo igualmente beneficiosos para todos los pacientes post-IAM, en particular aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada? A pesar de la falta de datos contemporáneos robustos para este subgrupo, las guías clínicas han continuado recomendando su uso de forma generalizada. El estudio REDUCE-AMI (Randomized Evaluation of Decreased Usage of Beta-Blockers after Acute Myocardial Infarction) se propuso abordar esta brecha crucial en el conocimiento, investigando si el tratamiento a largo plazo con betabloqueadores orales en pacientes con IAM agudo y FEVI preservada (≥50%) conduce a un menor riesgo de muerte por cualquier causa o nuevo infarto de miocardio en comparación con la ausencia de betabloqueadores.

Metodología del estudio REDUCE-AMI

El estudio REDUCE-AMI fue un ensayo clínico aleatorizado, abierto y de grupos paralelos, llevado a cabo en 45 centros de Suecia, Estonia y Nueva Zelanda. Se incluyeron pacientes adultos que habían sufrido un IAM, que fueron sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) temprana y que presentaban una FEVI mayor o igual a 50%. Los participantes fueron asignados aleatoriamente, entre 1 y 7 días después del IAM, a recibir tratamiento a largo plazo con un betabloqueadores (metoprolol o bisoprolol) o a no recibirlo.

El desenlace primario evaluado fue un desenlace  compuesto de muerte por cualquier causa o nuevo IAM (Yndigegn et al., 2024). Los desenlaces secundarios fueron muerte por cualquier causa, muerte por causas cardiovasculares, infarto del miocardio, hospitalización por fibrilación auricular y hospitalización por insuficiencia cardíaca. El estudio reclutó a un total de 5020 pacientes entre septiembre de 2017 y mayo de 2023, con una mediana de seguimiento de 3.5 años.

Resultados clave: un cambio de paradigma

Los hallazgos del estudio REDUCE-AMI son contundentes y desafían las prácticas actuales:

• Desenlace primario: No se observó una reducción significativa en el riesgo del criterio de valoración principal compuesto (muerte por cualquier causa o nuevo infarto de miocardio) en el grupo de betabloqueadores (7.9%) en comparación con el grupo sin betabloqueadores (8.3%) (Hazard Ratio, 0.96; IC del 95%, 0.79 a 1.16; P=0.64). Esto indica que el tratamiento a largo plazo con betabloqueadores no confirió un beneficio adicional en este subgrupo de pacientes.
• Desenlace secundario: De manera similar, el tratamiento con betabloqueadores no se asoció con una menor incidencia acumulada de los criterios de valoración secundarios, incluyendo la muerte por cualquier causa (3.9% vs. 4.1%), la muerte por causas cardiovasculares (1.5% vs. 1.3%), el infarto de miocardio (4.5% vs. 4.7%), la hospitalización por fibrilación auricular (1.1% vs. 1.4%) o la hospitalización por insuficiencia cardíaca (0.8% vs. 0.9%).
• Eventos Adversos: La incidencia de eventos adversos relacionados con la seguridad, como la hospitalización por bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotensión o síncope, fue similar en ambos grupos (3.4% en el grupo de betabloqueadores vs. 3.2% en el grupo sin betabloqueadores).

Conclusión e implicaciones clínicas

Los resultados del estudio REDUCE-AMI son un hito importante en la cardiología, sugiriendo que, en pacientes con infarto agudo de miocardio que se someten a una angiografía coronaria temprana y tienen una fracción de eyección ventricular izquierda preservada (≥50%), el tratamiento a largo plazo con betabloqueadores no ofrece un beneficio adicional en la reducción del riesgo de muerte por cualquier causa o nuevo infarto de miocardio.

¿Qué implica esto para mi práctica clínica diaria?

Este estudio nos invita a una reevaluación crítica de nuestras prácticas actuales. La recomendación generalizada de betabloqueadores postinfarto podría necesitar ser matizada, especialmente para el subgrupo de pacientes con FEVI preservada en la era de la medicina moderna.

1. Individualización del Tratamiento: Ya no podemos asumir un beneficio universal de los betabloqueadores en todos los pacientes postinfarto. Es fundamental individualizar el tratamiento, considerando la FEVI del paciente y el contexto de su manejo integral.
2. Prescripción o No Inicio: Para pacientes con IAM y FEVI preservada que no tienen otras indicaciones claras para betabloqueadores como angina persistente, arritmias o hipertensión no controlada), este estudio sugiere que el inicio o la continuación a largo plazo de betabloqueadores podría no ser necesario. Esto abre la puerta a la prescripción en pacientes estables, reduciendo la polifarmacia y los posibles efectos secundarios.
3. Enfoque en la Terapia Óptima: Los resultados refuerzan la importancia de las terapias basadas en la evidencia que sí han demostrado un beneficio claro en la era moderna del IAM, como la revascularización temprana, las estatinas de alta intensidad y los inhibidores de la ECA/ARA II.
4. Diálogo con el paciente: Este nuevo conocimiento nos permite tener conversaciones más informadas con nuestros pacientes sobre los beneficios y riesgos de sus medicamentos, adaptando el plan de tratamiento a sus necesidades específicas y a la evidencia más reciente.

Este estudio no solo desafía un dogma de larga data, sino que también subraya la importancia de la investigación continua en un campo en constante evolución. Nos impulsa a ser más curiosos, a cuestionar las prácticas establecidas a la luz de la nueva evidencia y a buscar una medicina cada vez más precisa y personalizada. El futuro de la cardiología postinfarto se vislumbra con un enfoque más matizado, donde la optimización de la terapia se sustenta en una comprensión profunda de las características individuales de cada paciente.

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Referencia:

Yndigegn, T., Lindahl, B., Mars, K., Alfredsson, J., Benatar, J., Brandin, L., Erlinge, D., Hallen, O., Held, C., Hjalmarsson, P., Johansson, P., Karlström, P., Kellerth, T., Marandi, T., Ravn-Fischer, A., Sundström, J., Östlund, O., Hofmann, R., & Jernberg, T. (2024). Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine, 390(15), 1372-1381. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2401479