Foramen oval permeable y su asociación a eventos vasculares cerebrales

El foramen oval es considerado un vestigio de la circulación fetal que persiste en la vida adulta. Se presenta como una abertura o hendidura entre las capas del septum primum y del septum secundum en el corazón fetal. Aproximadamente el 75% de las personas experimentan un cierre completo del foramen oval antes de cumplir los 2 años. Esto sucede cuando las dos láminas del septum interauricular se fusionan, cubriendo la fosa oval con tejido membranoso procedente del ostium primum. (1)

Alrededor del 25% de la población no experimenta la fusión de las láminas del septum interauricular, lo que representa el defecto cardíaco congénito más frecuente. Se ha observado que no hay una diferencia significativa en cuanto al género en las personas afectadas.  (1)

En situaciones normales no condiciona cortocircuito intracardiaco, sin embargo, su presencia puede favorecer un cortocircuito derecha a izquierda durante el cruce de presiones que se produce en el ciclo respiratorio, fundamentalmente en telediástole o en situaciones que se incremente la presión de la aurícula derecha (maniobra de Valsalva, tos). (2)

La presencia de FOP no presenta síntomas y suele ser identificado hasta el abordaje de un accidente vascular cerebral de tipo isquémico, también llamado ictus, o en presencia de un ataque isquémico transitorio (AIT) de etiología desconocida. Es por ello, la relevancia de la oportuna identificación de este padecimiento, ya que además se encuentra relacionado con otros padecimientos como la migraña, síndrome de platipnea ortodesoxia y síndrome de descompresión en buzos. (3)

Se ha observado que cuando existe incremento en la presión de la aurícula derecha se favorece un aumento del flujo anómalo de derecha a izquierda, aumentando la probabilidad de que ocurra un embolismo paradójico. Por lo tanto, se considera que ciertas patologías como la tromboembolia pulmonar, la insuficiencia tricuspídea grave, el infarto en el ventrículo derecho, el cor pulmonale y la hipertensión arterial pulmonar incrementan el riesgo de desarrollar esta complicación. (4) De manera común el origen del trombo es del sistema venoso profundo de miembros pélvicos y frecuente se relacionan con la presencia de estados protrombóticos asociados a estasis venosa y lesión endotelial. (5)

La asociación etiológica del FOP como causa de ictus o AIT suele ser la principal indicación de cierre del defecto a través de dispositivos oclusores implantados por vía percutánea. Se han desarrollado puntajes de riesgo para identificar a los pacientes que tienen alto riesgo de desarrollo de ictus o AIT asociado a la presencia de foramen oval. Las 5 variables de mayor fuerza identificadas fueron: túnel del FOP >10 mm, septum interauricular hipermovil, válvula de eustaquio prominente o red de Chiari, cortocircuito grande durante maniobra valsalva (>30 microburbujas) y FOP de bajo ángulo (<10%). Cada variable tiene el valor de un punto, aquellos con >2 puntos se asocia un riesgo incrementado (>80%) de EVC atribuible al FOP con un 91% de sensibilidad y 80% de especificidad. (6)

Con el cierre percutáneo se ha observado una reducción del riesgo relativo de hasta el 80% para ictus recurrente, con un NNT global de 37 (IC 95, 26-68)  y NNT de 21 en pacientes con características de alto riesgo (IC 95%, 16-61). 

El cierre del FOP por vía percutánea se ha considerado seguro, eficaz y poco invasivo. El procedimiento se realiza por acceso venoso femoral, se avanza una guía a través del sistema venoso hacía aurícula derecha y posteriormente a la aurícula izquierda a través del FOP, a través de dicha guía se avanza dispositivo oclusor, al llegar a la aurícula izquierda se expande el primer disco y subsecuentemente el segundo disco sobre la aurícula derecha ocluyendo así el FOP. Se reportan tener tasas de éxito al momento del cierre de hasta el 100% y del 85-96% en su seguimiento a un año. (7–9)

Las complicaciones del cierre percutáneo son poco frecuentes, siendo las más frecuentes en el sitio de punción. Dentro de las otras complicaciones se encuentra la migración del dispositivo (0.9-1.3%), cortocircuito residual (10-15%), arritmias auriculares (0.5-15%), trombosis del dispositivo (1-2%) y el derrame pericárdico (0.5-1%). (9)

Posterior a la intervención se recomienda dar a todos tratamiento antiagregante durante 3-6 meses (AAS con o sin clopidogrel), y en algunas instituciones se combina con tratamiento anticoagulante, en especial en pacientes con estados de hipercoagulabilidad. Las guías de la American Heart Association recomiendan profilaxis de endocarditis durante 6 meses tras el procedimiento. (10)

1. Clark EB. Pathogenetic mechanisms of congenital cardiovascular malformations revisited. Semin Perinatol. 1996 Dec;20(6):465–72. 

2. Cruz-González I, Solis J, Inglessis-Azuaje I, Palacios IF. Foramen oval permeable: situación actual. Rev Esp Cardiol. 2008 Jul;61(7):738–51. 

3. Alakbarzade V, Keteepe-Arachi T, Karsan N, Ray R, Pereira AC. Patent foramen ovale. Pract Neurol. 2020 May;20(3):225–33. 

4. Dao CN, Tobis JM. PFO and paradoxical embolism producing events other than stroke. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2011 May 1;77(6):903–9. 

5. Homma S, Messé SR, Rundek T, Sun YP, Franke J, Davidson K, et al. Patent foramen ovale. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jan 21;2:15086. 

6. Nakayama R, Takaya Y, Akagi T, Watanabe N, Ikeda M, Nakagawa K, et al. Identification of High-Risk Patent Foramen Ovale Associated With Cryptogenic Stroke: Development of a Scoring System. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jul;32(7):811–6. 

7. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, Smalling RW, Berry S, MacDonald LA, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2013 Mar 21;368(12):1092–100. 

8. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, Khattab AA, Hildick-Smith D, Dudek D, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013 Mar 21;368(12):1083–91. 

9. Pristipino C, Sievert H, D’Ascenzo F, Louis Mas J, Meier B, Scacciatella P, et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. Eur Heart J. 2019 Oct 7;40(38):3182–95. 

10. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J [Internet]. 2023 Aug 25 [cited 2023 Sep 4]; Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad193/7243107