Frenando al corazón, ¿un disparo nasal a la vez?

Las taquicardias supraventriculares (TSV) son bastante comunes. Incluyen arritmias como la taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular (AVNRT), la taquicardia recíproca auriculoventricular y la taquicardia auricular, todas las cuales pueden interrumpirse con adenosina intravenosa y tratarse de forma crónica con betabloqueantes orales, bloqueadores de los canales de calcio y digoxina. Sin embargo, la lenta absorción de estos fármacos orales generalmente impide su uso para el tratamiento agudo, y el uso de adenosina intravenosa para la terminación aguda generalmente requiere una visita al departamento de emergencia.

El aerosol nasal de etripamil es un bloqueador de canal de calcio tipo-L de acción rápida y una nueva entidad química que prolonga la refractariedad y la velocidad de conducción a través del nódulo auriculoventricular. El fármaco se absorbe rápidamente por la mucosa nasal, alcanzando una concentración máxima a los 7 minutos después de una dosis de 70 mg. Los datos preclínicos y clínicos muestran que el etripamil produce tasas más lentas de taquicardias que emplean el nódulo auriculoventricular poco después de la administración intranasal, lo que ilustra la eficacia del fármaco. 

El ensayo NODE-301 fue un ensayo clínico fase 3 que evaluó el uso de etripamil no supervisado contra placebo en pacientes con TSV paroxística sintomática. El desenlace primario, el tiempo hasta la conversión de la taquicardia supraventricular paroxística durante 5 horas, fue similar entre los grupos de tratamiento (HR 1.09; IC 95%: 0.73-1.62; p = 0.12). No obstante, en un análisis de sensibilidad predefinido, los efectos de etripamil (en comparación con placebo) se produjeron a los 3, 5, 10, 20 y 30 minutos (p < 0.05). Por ejemplo, a los 30 minutos, hubo un 53.7% de conversión de TSV en el grupo de tratamiento en comparación con un 34.7% en el grupo de placebo.

El ensayo RAPID formó parte del estudio NODE-301. Se incluyeron a pacientes adultos e historia de TSV sintomática con ≥20 minutos de duración. El desenlace primario, la tasa de conversión a ritmo sinusal a los 30 minutos fue de 64% con etripamil frente a 31% con placebo (HR 2.62; IC 95%: 1.66-4.15; p < 0.0001).

La extensión abierta del NODE-301, NODE-302, caracterizó aún más la seguridad y eficacia del etripamil. Entre los 169 pacientes inscritos, 105 se auto administraron etripamil ≥1 vez para la TVS percibida. La probabilidad de conversión dentro de los 30 minutos de etripamilo fue del 60.2 % (tiempo medio de conversión de 15.5 minutos) entre 188 episodios de TSV (92 pacientes) adjudicados positivamente como dependientes del nódulo auriculoventricular mediante un análisis de ECG independiente. Entre 40 pacientes que se autotrataron 2 episodios, el 75% tuvo una respuesta significativamente consistente a los 30 minutos. No se observaron eventos graves de seguridad cardíaca dentro de las 24 horas posteriores a la administración de etripamil.

Por su parte, el ensayo ReVeRA-201 fue un ensayo clínico fase 2 que evaluó la eficacia y seguridad de etripamil para la reducción de la frecuencia ventricular en pacientes que se presentaban de forma urgente con fibrilación auricular y frecuencia ventricular ≥110 latidos por minuto (lpm). Los pacientes fueron aleatorizados a dos brazos: etripamil intranasal 70 mg o placebo intranasal. El desenlace primario fue la reducción de la frecuencia ventricular a los 60 minutos. El etripamil consiguió, en los primeros 60 min, una reducción máxima promedio de -29.91 lpm frente a placebo (IC 95% -40.31 a -19.52; p < 0.0001), que persistió hasta los 150 min. El tiempo medio a la máxima reducción fue de 13 minutos y la mayoría de los pacientes alcanzaron una frecuencia <100 lpm dentro de los primeros 10 minutos (media de 7 minutos).

La mayor implicación de estos estudios es que un paciente que desarrolle un paroxismo de TSV podrá simplemente autoadministrarse etripamil intranasal y restaurar el ritmo sinusal en cuestión de minutos. Habrá que esperar los resultados del ensayo NODE-303, el ensayo clínico más grande jamás conducido en pacientes con TSV, así como la aprobación de los organismos reguladores antes de recomendar este novedoso y excitante medicamento a nuestros pacientes.

Referencias:

1. Stambler BS, Camm AJ, Alings M, et al. Self-administered intranasal etripamil using a symptom-prompted, repeat-dose regimen for atrioventricular-nodal-dependent supraventricular tachycardia (RAPID): a multicentre, randomized trial. Lancet. 2023;402(10396):118-128.

2. Camm AJ, Piccini JP, Alings M, et al. Multicenter, Phase 2, Randomized Controlled Study of the Efficacy and Safety of Etripamil Nasal Spray for the Acute Reduction of Rapid Ventricular Rate in Patients With Symptomatic Atrial Fibrillation (ReVeRA-201). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2023;16(12):639-650.3. Ip JE, Coutu B, Bennett MT, et al. Etripamil Nasal Spray for Conversion of Repeated Spontaneous Episodes of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia During Long-Term Follow-Up: Results From the NODE-302 Study. J Am Heart Assoc.