Efectos cardiovasculares y renales de los antagonistas de GLP1 y la terapia combinada con iSGLT2 y finerenona

La diabetes tipo 2 se asocia con un riesgo significativamente elevado de complicaciones cardiovasculares y renales.

Los agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1RA), los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i) y la finerenona han emergido como opciones terapéuticas prometedoras debido a sus efectos cardiorenales protectores. Swami et al. publicó en Cardiovascular Diabetology en el 2024 un artículo que explora las evidencias recientes sobre sus beneficios individuales y combinados, destacando los avances y las perspectivas futuras, te dejamos un resumen de los puntos más importantes que exponen los autores.

Diabetes y el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales:

La diabetes tipo 2 constituye un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la enfermedad renal crónica (ERC). Las personas con diabetes tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de sufrir eventos cardiovasculares ateroscleróticos (ECVA), como enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Además, cerca del 40% de los pacientes desarrollan ERC, que es una causa principal de insuficiencia renal terminal y está vinculada con un aumento de los costos en atención sanitaria debido a la necesidad de terapia de reemplazo renal.

La hiperglucemia crónica y la resistencia a la insulina contribuyen al daño vascular y miocárdico mediante mecanismos como el estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial. Aunque el control glucémico es esencial para prevenir complicaciones microvasculares, no es suficiente por sí solo para mitigar el riesgo cardiovascular y renal. Por ello, las estrategias terapéuticas actuales incluyen agentes con beneficios cardiorenales demostrados, como los GLP-1RA y los SGLT2i.

Beneficios cardiovasculares de los antagonistas de GLP-1:

Numerosos ensayos clínicos han demostrado los efectos positivos de los antagonistas de GLP-1 en la reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE). Por ejemplo, el estudio LEADER con liraglutida mostró una reducción del 13% en el riesgo de MACE, mientras que el SUSTAIN-6 con semaglutida reportó una reducción del 26%. En metanálisis recientes, los GLP-1RA han reducido el riesgo de MACE, muerte cardiovascular y accidente cerebrovascular en un 14%, 13% y 16%, respectivamente.

El estudio SELECT que evaluó los efectos de la semaglutida subcutánea para la prevención de eventos cardiacos señaló beneficios significativos en pacientes con obesidad y sin diabetes, subrayando el impacto del efecto de pérdida de peso de los GLP-1RA como un factor clave en la protección cardiovascular.

Terapia en insuficiencia cardíaca:

Aunque los antagonistas de GLP-1 han mostrado reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HHF) en metanálisis, los resultados de ensayos individuales son inconsistentes, particularmente en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF). En contraste, semaglutida demostró beneficios claros en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) y obesidad, mejorando la calidad de vida y reduciendo eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Beneficios renales de los GLP-1RA:

Los GLP-1RA han mostrado efectos renoprotectores, principalmente al reducir la progresión de la albuminuria. En algunos metanálisis, estos agentes demostraron haber disminuido los resultados renales compuestos que incluyen macroalbuminuria en un 21%. El ensayo FLOW con semaglutida destacó una reducción del 24% en el riesgo de eventos renales mayores, incluyendo disminuciones significativas en la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).

Evidencia complementaria de los antagonistas de GLP-1 y iSGLT2:

Los iSGLT2 han demostrado beneficios superiores en la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y resultados renales compuestos en comparación con los antagonistas de GLP-1 mientras que estos últimos son más efectivos en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular. Estas diferencias sugieren mecanismos complementarios que podrían potenciarse en terapias combinadas.

Los análisis post-hoc de ensayos como AMPLITUDE-O y DECLARE-TIMI58 sugieren que la combinación de GLP-1RA y SGLT2i podría amplificar la reducción del riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y resultados renales, aunque la evidencia directa aún es limitada.

Terapia combinada con finerenona:

La finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, ha mostrado reducir significativamente los eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes y ERC. Los ensayos FIDELITY y FINE-HEART confirmaron su eficacia, incluso cuando se combina con antagonistas de GLP-1 o iSGLT2. Sin embargo, la evidencia sobre los efectos aditivos de esta triple combinación es preliminar y requiere más investigación.

Perspectivas futuras:

La combinación de antagonistas de GLP-1, iSGLT2 y finerenona representa una estrategia prometedora para abordar el espectro de complicaciones cardiovasculares y renales en diabetes tipo 2. No obstante, persisten brechas de conocimiento, incluyendo la identificación de poblaciones adecuadas, la secuenciación óptima de las terapias y la evaluación de la relación costo-beneficio.

La evidencia actual subraya el papel central de los antagonistas de GLP-1, iSGLT2 y la finerenona en la protección cardiorrenal en diabetes tipo 2. La combinación de estos agentes podría ofrecer beneficios adicionales, pero se requieren estudios clínicos adicionales para confirmar sus efectos sinérgicos y guiar su implementación en la práctica clínica. Se recomienda a los profesionales de la salud mantenerse actualizados sobre estas innovaciones para optimizar la atención al paciente.

REFERENCIAS
Sawami K, Tanaka A, Node K. Updated evidence on cardiovascular and renal effects of GLP-1 receptor agonists and combination therapy with SGLT2 inhibitors and finerenone: A narrative review and Perspectives. Cardiovascular Diabetology. 2024;23(1). doi:10.1186/s12933-024-02500-y