Hipertensión de difícil control y uso de triple antihipertensivo

Al utilizar múltiples medicamentos antihipertensivos con diferentes mecanismos de acción, permite un efecto sinérgico que mejora el control de la TA. Los meta análisis y la evidencia sobre la efectividad de reducción de la TA favorece la terapia combinada de IECAs/ARAs con bloqueadores de canales de calcio y/o diuréticos tipo tiazidas. En pacientes con comorbilidades cardiacas conocidas se puede considerar iniciar con terapia combinada a base de bloqueadores beta con diuréticos tipo tiazida.

Los bloqueadores beta, en especial los que tienen efecto vasodilatador, tienen efecto protector renal, y no hay evidencia de que sean inferiores a los diuréticos ni a los bloqueadores de canales de calcio como segunda o tercera línea antihipertensiva.

La combinación con triple antihipertensivo, incluyendo un diurético tipo tiazida, se debe iniciar cuando no se han logrado las metas de presión óptimas a pesar de una terapia doble doble a dosis bajas de acuerdo a las guías de la sociedad europea de cardiología del 2024, a diferencia de la recomendación previa, que consistía en primero llevar la terapia dual a las dosis máximas toleradas(y no hay indicación para utilizar un bloqueador beta).

La hipertensión refractaria se define como una presión arterial fuera de metas (>130/80 mmHg) a pesar de estar recibiendo dosis óptimas de 3 antihipertensivos, uno de ellos siendo diurético tipo tiazida, y en este escenario el primer paso es agregar un mineralocorticoide.

Si bien el inicio de terapia combinada incluyendo el uso de un diurético tipo tiazida es la recomendación para los pacientes con hipertensión de difícil control, es importante reforzar los cambios en las medidas no farmacológicas para alcanzar un control ideal.

Bibliografía:

Mancia, G. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.

Zaman, M. Comparing triple combination drug therapy and traditional monotherapy for better survival in patients with high-risk hypertension: A systematic review. Cureus. 2023.

KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021.