Importancia del abordaje cardiovascular en pacientes para Cirugía no Cardíaca

La valoración cardiovascular en pacientes que se les realizará una cirugía no cardíaca es una parte crucial de la evaluación preoperatoria. Este proceso tiene como objetivo identificar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos durante o después de la cirugía, permitiendo una preparación adecuada evaluando incluso el momento óptimo de la cirugía, en casos de cirugías no urgentes.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en su Guía sobre la evaluación cardiovascular y la estrategia de tratamiento de los pacientes que se someten a cirugía no cardiaca (2022), proporciona pautas claras para la valoración cardiovascular en pacientes que serán sometidos a cirugía no cardíaca y asi estandarizar el abordaje y manejo cardiovascular perioperatorio de esto pacientes.    

Al iniciar la valoración cardiovascular, realiza un enfoque en el riesgo, dado tanto por la cirugía establecida como por el paciente. En cuanto al riesgo de la cirugía, depende del tipo de cirugía si es por ejemplo cirugía ocular (bajo riesgo) o una cirugía de grandes vasos (alto riesgo), por lo que divide a las cirugías en bajo (<1%), intermedio (1-5%) y alto riesgo quirúrgico (>5%), además también lo da el requerimiento o tiempo de la cirugía, si es una cirugía de urgente, inmediata, dependiente del tiempo o electiva. 

En el caso de que la cirugía no cardiaca hay que realizar lo antes posible, se recomienda un enfoque individualizado, multidisciplinario y tratar de evaluar lo que se pueda hasta el momento de la cirugía sin retrasarla. En los pacientes que requieran una cirugía no cardiaca electiva, se recomienda evaluar el riesgo antes de la intervención, idealmente al mismo tiempo que se propone la cirugía. 

En cuanto al riesgo dado por el paciente se identifican tres grupos de riesgo en función de la edad (65 años), los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, etc.) y de la existencia de enfermedad cardiovascular.

En base al riesgo obtenido tanto por el procedimiento y por los factores del paciente se recomienda un chequeo cardiaco que incluya ECG, biomarcadores (troponina cardiaca de alta sensibilidad, péptido natriurético B, prohormona N-terminal del péptido natriurético B y una evaluación de la capacidad funcional basada en las actividades de la vida diaria o en escalas. 

En cuanto al ecocardiograma transtorácico, sigue sin recomendarse la evaluación sistemática de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo antes de la cirugía, ya que la realización de ecocardiograma transtorácico preoperatorio no redujo el riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias. 

Las pruebas de esfuerzo solo deberían considerarse una alternativa válida para diagnosticar enfermedad coronaria obstructiva cuando no se dispone de pruebas de diagnóstico por imagen, o para evaluar la capacidad funcional cuando la anamnesis es ambigua. En el caso de estudios invasivos como la angiografía, las indicaciones se mantienen de un modo igual que en pacientes que no se someterán a intervención quirúrgica. 

Esta estrategia tiene por objetivo identificar la lesión miocárdica perioperatoria, que constituye la complicación cardiovascular más habitual asociada a mayor mortalidad durante el primer mes tras la cirugía. 

Las directrices europeas respaldan de manera contundente la importancia de la valoración cardiovascular en pacientes programados para cirugía no cardíaca. Esta evaluación no solo identifica el riesgo cardiovascular, sino que también permite la optimización preoperatoria y la toma de decisiones informadas. La utilización de biomarcadores, pruebas de función cardíaca y estrategias de manejo adecuadas basadas en la evaluación de riesgos puede reducir significativamente las complicaciones cardiovasculares y mejorar los resultados en este grupo de pacientes. La colaboración multidisciplinaria entre anestesiólogos, cardiólogos y cirujanos es esencial para una valoración integral y precisa.

2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270