Intervención de válvula tricúspide en insuficiencia cardíaca

La válvula tricúspide se ha considerado por muchos años una válvula “olvidada”. La cirugía para la insuficiencia tricuspídea (IT) aislada es poco común debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas, mientras que las terapias médicas más allá de los diuréticos tienen una eficacia mínima. Por su parte, los primeros desarrollos de terapias transcatéter para la regurgitación valvular se centraron en la válvula mitral, específicamente con el MitraClip, demostrando mejoras en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca y regurgitación mitral grave. Sin embargo, con el aumento de estudios que muestran que la IT es un predictor independiente de la insuficiencia cardíaca derecha y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, ha surgido un interés creciente en las opciones de reparación transcatéter para la IT, especialmente la IT secundaria, responsable del 90% de los casos. Los avances en la tecnología percutánea han ampliado las opciones de tratamiento para la IT y se han abordado varios enfoques percutáneos, como el cierre de bordes, la anuloplastía y el reemplazo de la válvula tricúspide

De manera inicial, se acumuló experiencia en el tratamiento transcatéter de la IT grave con el uso compasivo y fuera de etiqueta del MitraClip en el Registro TriValve. Entre los pacientes tratados, se observaron mejoras sostenidas en la gravedad de la IT y los síntomas (principalmente edema periférico), aunque la mortalidad o la hospitalización por insuficiencia cardíaca aún ocurrieron en un porcentaje significativo de pacientes. Los resultados positivos con la reparación transcatéter de la válvula mitral llevaron al desarrollo de los dispositivos TriClip y PASCAL. Específicamente el TriClip fue evaluado en el ensayo clínico aleatorizado TRILUMINATE. Este ensayo demostró que la reparación transcatéter borde a borde con TriClip redujo efectivamente la regurgitación tricuspídea (grado de regurgitación tricuspídea  ≤2 + a 30 días en 87% de los tratados con TriClip contra 4.8% de los tratados únicamente con medicamentos) y mejoró la calidad de vida de los pacientes, aunque no hubo diferencias significativas en la mortalidad o la hospitalización por insuficiencia cardíaca entre el grupo de TriClip y el grupo de terapia médica sola. Se observó una correlación fuerte entre la reducción de la regurgitación tricuspídea y la mejora en el estado de salud del paciente, lo que sugiere un efecto biológico real del TriClip. No obstante, llama la atención que la mejoría de calidad de vida (medida con el cuestionario clínico de Kansas) difirió de una diferencia no significativa en la caminata de 6 minutos, siendo esta última una medida (quizás) más objetiva.

Por su parte, el dispositivo PASCAL cuenta con el estudio de viabilidad temprana CLASP TR, en el cual se trató a 34 pacientes con IT sintomática pese a terapia médica óptima. La tasa de implante fue del 85%, con un 52% de TR moderada o menor, y una tasa de eventos adversos mayores del 5.9%. Al igual que con otras técnicas de reducción de TR, hubo mejoras significativas en la clase funcional de la NYHA, la caminata de 6 minutos y la calidad de vida evaluada con el cuestionario clínico de Kansas.

Comparado con la reparación borde a borde que ofrecen los dispositivos TriClip y PASCAL, el reemplazo de la válvula tricúspide tiene el potencial de eliminar la IT. En este sentido, el dispositivo más estudiado hasta ahora es el EVOQUE, un sistema de reemplazo valvular tricuspídeo que se entrega mediante un catéter y está diseñado para tratar la IT grave. Consiste en un marco autoexpandible hecho de nitinol, hojas de válvula de pericardio bovino y una falda de tela con nueve anclajes ventriculares para asegurar la posición de la válvula. El registro TRASCEND demostró resultados prometedores a 12 meses en términos de reducción de la insuficiencia tricuspídea y mejoría de los síntomas en pacientes con insuficiencia tricuspídea moderada a grave que no respondían adecuadamente a la terapia médica. El ensayo clínico TRISCEND II está corriendo actualmente y proveerá datos más robustos sobre este dispositivo.

Por último, el dispositivo de anuloplastía disponible hasta ahora es el Cardioband. Este es un sistema de reducción anular entregado por catéter y que imita el enfoque quirúrgico. El estudio prospectivo multicéntrico TRI-REPAIR evaluó los resultados de la reparación con Cardioband en 30 pacientes con IT funcional moderada o mayor sintomática y riesgo quirúrgico elevado. El seguimiento a 2 años demostró una reducción persistente del diámetro anular septo lateral de la válvula tricúspide y del grado de IT, así como mejoría en la clase funcional de la NYHA y calidad de vida evaluada con el cuestionario clínico de Kansas. Asimismo, estos resultados fueron corroborados en el registro prospectivo TriBAND. Aunque estos resultados son favorables, el número total de pacientes aún es pequeño y se necesitan más estudios.

En resumen, los datos actuales sugieren que la terapia percutánea puede mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida en pacientes con IT sintomática, especialmente en aquellos con un riesgo quirúrgico elevado o que no son candidatos para cirugía. Sin embargo, se necesitan más estudios a largo plazo para determinar el impacto a largo plazo de estas terapias y establecer el enfoque óptimo para el tratamiento de la IT. Es probable que en los próximos años se disponga de más opciones de tratamiento percutáneo, lo que podría cambiar el paradigma de manejo de la IT y mejorar los resultados para los pacientes.

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