Intervencionismo Coronario de Alto Riesgo: ¿Cuándo utilizar asistencia mecánica circulatoria?

El uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico en la intervención coronaria percutánea (ICP) de alto riesgo ha sido objeto de un creciente interés. A medida que los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC)llegan a edades más avanzadas con anatomías más complejas y múltiples comorbilidades, la necesidad de estrategias que proporcionen estabilidad hemodinámica se hace evidente.

Sin embargo, la evidencia sobre los beneficios del soporte circulatorio mecánico sigue siendo heterogénea, con estudios aleatorizados y datos del mundo real que presentan resultados dispares. El artículo publicado por Ferro et al. en EuroIntervention en febrero de 2025 revisa la literatura actual, analiza los beneficios y riesgos de las plataformas de soporte disponibles y describe los estudios en curso que podrían resolver las controversias actuales. También se examinan las nuevas tecnologías en desarrollo y los factores que pueden influir en la toma de decisiones clínicas respecto al uso de estos dispositivos en la ICP de alto riesgo.

Definición de ICP de alto riesgo y complejidad:

El término “alto riesgo” se refiere a características del paciente que aumentan la posibilidad de resultados adversos, tales como:

• Disfunción ventricular izquierda
• Insuficiencia renal
• Enfermedad pulmonar
• Valvulopatías

La “complejidad” se relaciona con la anatomía coronaria, incluyendo:

• Enfermedad de tres vasos
• Lesiones calcificadas
• Oclusiones totales crónicas
• Bifurcaciones/trifurcaciones

La combinación de estos factores impacta la estrategia terapéutica y enfatiza la importancia de un abordaje multidisciplinario.

Una definición clara de ICP de alto riesgo es crucial para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse del uso de soporte mecánico circulatorio. Además de las características anatómicas y clínicas, se ha sugerido la inclusión de factores como:

• Reserva hemodinámica
• Fragilidad del paciente
• Respuesta a la terapia médica previa

Esto permitiría una mejor estratificación del riesgo y una toma de decisiones más informada en la práctica clínica diaria.

Variabilidad geográfica y temporal en el uso de soporte mecánico circulatorio:

El uso de soporte circulatorio en ICP de alto riesgo varía ampliamente entre países:

• En Estados Unidos, el uso de estos dispositivos aumentó del 0.2% en 2009 al 0.6% en 2018, con un cambio progresivo del balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) al Impella.
• En contraste, el Reino Unido y Japón han reportado una disminución en su uso.
• Italia ha mostrado una tendencia creciente en su implementación.

Estas diferencias pueden deberse a:

• Disponibilidad de dispositivos
• Formación de operadores
• Diferencias en las guías clínicas
• Costos asociados
• Preferencias institucionales
• Percepción del beneficio-riesgo en cada entorno

Comprender estas variaciones es clave para estandarizar el uso y optimizar su implementación en pacientes con ICP de alto riesgo.

Evidencia actual de los diferentes tipos de soporte mecánico circulatorio en ICP de alto riesgo:

Los dispositivos de soporte mecánico han sido evaluados en estudios con resultados mixtos:

Balón Intraaórtico de Contrapulsación (BIAC):

• Ensayo BCIS-1: no demostró reducción significativa en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a 28 días.

Impella:

• Ensayo PROTECT II: comparó Impella vs BIAC y no encontró diferencias significativas en MACE a 30 días.
• Análisis posteriores: sugieren menor tasa de eventos adversos a 90 días con Impella.

TandemHeart y ECMO venoarterial:

• Datos limitados muestran resultados comparables a otros dispositivos, aunque con mayor riesgo de complicaciones vasculares y sangrado.

A pesar de estas limitaciones, algunos estudios observacionales han sugerido que el uso del soporte mecánico puede mejorar la estabilidad hemodinámica y permitir una revascularización más completa.

Sin embargo, el sesgo de selección y la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas dificultan la interpretación de los resultados y su extrapolación a la práctica clínica.

Evidencia del mundo real:

Los datos observacionales de registros como USpella y PROTECT III sugieren que el soporte con Impella podría:

• Mejorar la estabilidad hemodinámica
• Permitir una revascularización más completa
• Reducir la mortalidad a largo plazo

No obstante, el sesgo de selección y otras limitaciones metodológicas afectan la interpretación de estos resultados.

Subgrupos con potencial beneficio:

• Pacientes con FEVI reducida
• Enfermedad multivaso compleja
• Antecedentes de insuficiencia cardíaca

Aun así, se requieren ensayos clínicos controlados para confirmar estos hallazgos y establecer recomendaciones definitivas.

Limitaciones y nuevas tecnologías en desarrollo:

Los dispositivos actuales presentan desafíos importantes:

• Necesidad de acceso femoral de gran calibre
• Mayor riesgo de complicaciones vasculares

Soluciones y avances en desarrollo:

• Accesos alternativos: transaxilar o transcaval
• Dispositivos de perfil más pequeño:
  • Impella ECP
  • Supira
  • Elevate

Además, se investiga:

• Mejor perfil de seguridad
• Métodos de cierre vascular más eficientes
• Algoritmos de selección de pacientes más precisos

Estas mejoras podrían hacer que el MCS sea más seguro y accesible para un mayor número de pacientes.

Estudios en curso:

Ensayos clínicos como:

• PROTECT IV
• CHIP-BCIS3

buscan definir mejor el papel del soporte mecánico circulatorio en ICP de alto riesgo, con diseños mejorados que incluyen:

• Desenlaces a largo plazo
• Poblaciones más representativas

Otros estudios evalúan:

• Seguridad y eficacia de nuevas plataformas
• Estrategias para minimizar complicaciones
• Uso de registros multicéntricos
• Modelos predictivos para optimizar la selección de pacientes

Estos estudios podrían cambiar la práctica clínica en los próximos años.

El uso de soporte mecánico circulatorio en ICP de alto riesgo sigue siendo un área de investigación activa con evidencia mixta.

Mientras se esperan los resultados de nuevos estudios, se recomienda:

• Selección cuidadosa e individualizada del paciente
• Evaluar la anatomía coronaria y estabilidad hemodinámica
• Aplicar tecnologías emergentes para reducir riesgos y mejorar resultados

La implementación de estrategias que mejoren la seguridad de estos dispositivos, junto con la estandarización de criterios, facilitará su integración en la práctica clínica.

A medida que se disponga de más datos clínicos robustos, será posible tomar decisiones más informadas y brindar un mejor tratamiento a los pacientes con ICP de alto riesgo.

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