¿La estrategia invasiva rutinaria es la mejor opción de tratamiento en los pacientes de edad avanzada con un infarto sin elevación del segmento ST?

El infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) en adultos mayores representa un desafío terapéutico creciente. La evidencia sobre el manejo invasivo en esta población vulnerable ha sido limitada, y la decisión entre una estrategia conservadora o intervencionista ha dependido más de criterios individuales que de guías claras. El estudio SENIOR-RITA, publicado en The New England Journal of Medicine, analiza si una estrategia invasiva rutinaria mejora los desenlaces clínicos frente al tratamiento conservador en adultos mayores de 75 años con IAMSEST.

Resumen del estudio SENIOR-RITA
El ensayo SENIOR-RITA (“Invasive versus Conservative Treatment in Patients ≥75 Years of Age with Non–ST-Elevation Myocardial Infarction”) fue un estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado que comparó una estrategia invasiva precoz frente a un enfoque conservador en pacientes de edad avanzada con IAMSEST.

Diseño y metodología
Se incluyeron 1,457 pacientes de ≥75 años, hospitalizados por IAMSEST y sin contraindicaciones inmediatas para cateterismo. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a:

• Estrategia invasiva: angiografía coronaria dentro de los 3 días posteriores a la aleatorización, seguida de revascularización si era clínicamente indicada.
• Estrategia conservadora: tratamiento médico con posibilidad de intervención solo si presentaban isquemia recurrente o deterioro clínico.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa a mediano plazo (mediana de seguimiento: 2,3 años). Se incluyeron también como criterios secundarios: reinfarto, hospitalización, sangrado mayor y calidad de vida.

Resultados principales

• La mortalidad por cualquier causa fue similar entre ambos grupos: 19.0% en el grupo invasivo vs. 18.6% en el grupo conservador (HR: 1.02; IC 95%: 0.84–1.25; p=0.83).
• No hubo diferencias significativas en reinfarto, hospitalización o eventos cardiovasculares mayores.
• El sangrado mayor fue más frecuente en el grupo invasivo (5.9% vs. 2.4%).
• La calidad de vida evaluada por el cuestionario EQ-5D-5L no mostró diferencias sostenidas entre los grupos.

Discusión e implicaciones clínicas
Los resultados del SENIOR-RITA cuestionan el beneficio de una estrategia invasiva rutinaria en adultos mayores con IAMSEST. A diferencia de estudios en poblaciones más jóvenes, en este grupo etario no se observó reducción en la mortalidad ni en eventos isquémicos mayores. Por el contrario, se identificó un mayor riesgo de sangrado y un beneficio nulo en calidad de vida.

Estos hallazgos refuerzan la necesidad de un enfoque individualizado en el adulto mayor con IAMSEST, considerando factores como fragilidad, comorbilidades, preferencia del paciente y estado funcional. Si bien algunos subgrupos podrían beneficiarse de una estrategia invasiva (por ejemplo, aquellos con alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico), los resultados no respaldan su aplicación sistemática.

El estudio también destaca la importancia de generar evidencia específica en poblaciones geriátricas, tradicionalmente subrepresentadas en la investigación cardiovascular.

Limitaciones del estudio

• Diseño abierto, con posibilidad de sesgos en decisiones clínicas.
• Uso variable de angiografía en el grupo conservador (22%), lo que diluye la comparación.
• Seguimiento limitado a 2.3 años; efectos a largo plazo aún deben explorarse.

En pacientes ≥75 años con IAMSEST, una estrategia invasiva rutinaria no mejoró la supervivencia ni redujo eventos cardiovasculares mayores en comparación con el tratamiento conservador, y se asoció a mayor riesgo de sangrado. Las decisiones terapéuticas en este grupo deben ser personalizadas, considerando los valores y condiciones de cada paciente.

Recomendación final:
Los clínicos deben evitar una estrategia invasiva sistemática en adultos mayores con IAMSEST y, en su lugar, adoptar un enfoque centrado en el paciente, evaluando riesgo isquémico y de sangrado.

Referencia:
Kunadian V, Wilton A, Biondi-Zoccai G, et al. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024;391(18):1673–1684. doi:10.1056/NEJMoa2407791.