La Quinta Definición Universal de Infarto: Cuando los Mecanismos Reemplazaron a los Números

Ocho años después de la Cuarta Definición Universal (2018), el Task Force conjunto ESC/ACC/AHA/WHF, con el respaldo de EACTS, STS y SCAI, publicó en 2026 la Quinta Definición Universal de Infarto de Miocardio. No se trata de un ajuste cosmético de umbrales. El propio resumen ejecutivo del documento lo dice sin rodeos: la clasificación numérica previa (tipos 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c y 5) queda reemplazada por una clasificación clínica basada en tres escenarios fisiopatológicos, infarto primario, infarto secundario e infarto relacionado con procedimiento, con criterios diagnósticos objetivos para cada uno y una codificación CIE-11 construida a la medida de esta nueva arquitectura. El cambio no es solo semántico: redistribuye dónde exige sensibilidad y dónde exige especificidad, y con ello redefine qué información necesitamos reunir junto a la cama del paciente antes de escribir “infarto” en el expediente.

De Cinco Tipos a Tres Mecanismos: el Cambio de Arquitectura

La Cuarta Definición organizaba el infarto según su causa presunta, atribuida en gran medida a un esquema alfanumérico heredado de 2007. Ese esquema fue útil para la investigación, pero nunca logró aplicarse con consistencia en la práctica, particularmente cuando el infarto se origina en una patología coronaria distinta de la aterotrombosis (antes tipo 2) o aparecía tras una intervención coronaria o cirugía cardiaca (antes tipos 4a a 4c y 5). La Quinta Definición abandona los números y organiza la clasificación alrededor de tres preguntas clínicas: ¿El infarto se originó espontáneamente por una patología coronaria aguda (primario)?, ¿Resultó de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno secundario a otra condición aguda (secundario)?, ¿Ocurrió como complicación de un procedimiento cardiaco percutáneo o quirúrgico dentro de los 30 días (relacionado con procedimiento)? Cada escenario recibe ahora criterios diagnósticos propios y una vía diagnóstica ilustrada como diagrama de flujo, algo que la Cuarta Definición nunca ofreció de forma tan explícita. Esta reorganización tiene una consecuencia práctica inmediata: la palabra “infarto” deja de requerir traducción mental de un número a un mecanismo, tanto para el clínico como para el paciente.

Infarto Primario: Ensanchar la Red sin Perder Ninguna Patología Coronaria Aguda

El antiguo tipo 1 se restringía a la aterotrombosis. El infarto primario de la Quinta Definición incluye deliberadamente cualquier patología coronaria aguda capaz de producirlo: aterotrombosis, disección coronaria espontánea, embolismo coronario, vasoespasmo, y también la reestenosis, la trombosis del stent o el fallo de un injerto cuando ocurren más de 30 días después de una revascularización. Este último punto merece atención porque invierte una convención previa: un fallo tardío de stent o de injerto ya no se cuenta como complicación del procedimiento índice, sino como enfermedad de novo, clasificada como infarto primario con su propio código CIE-11 de sexto dígito según el mecanismo (aterotrombosis, disección, embolismo, vasoespasmo, reestenosis, trombosis del stent o fallo del injerto, todos identificables por separado en la Tabla 4 del documento). La razón declarada por el Task Force es priorizar la sensibilidad: no perder ninguna patología coronaria aguda primaria, y para lograrlo se refuerza el papel de la angiografía coronaria, con imagen intracoronaria (OCT o IVUS) cuando esté disponible, como herramienta para tipificar el mecanismo subyacente más allá de confirmar la oclusión.

Infarto Secundario: Ganar Especificidad con Criterios Objetivos de Imagen

Aquí ocurre el cambio de mayor peso clínico. El antiguo tipo 2 se diagnosticaba con relativa laxitud: bastaba isquemia clínica atribuible a un desequilibrio de oxígeno, con o sin enfermedad coronaria documentada, y en la práctica terminó siendo una etiqueta aplicada casi por default en el paciente críticamente enfermo con troponina elevada y taquiarritmia, sepsis o anemia de fondo. La Quinta Definición exige ahora, para confirmar el diagnóstico, que la isquemia miocárdica secundaria al desequilibrio sea consecuencia de enfermedad coronaria obstructiva (estenosis ≥70% por angiografía, o ≥50% si es limitante de flujo por evaluación fisiológica) sin patología coronaria aguda superpuesta, y/o que exista una nueva o presumiblemente nueva anormalidad regional de la movilidad parietal o ausencia de miocardio viable en un patrón compatible con isquemia. Es decir, la sospecha clínica y la troponina positiva ya no bastan por sí solas: se requiere evidencia objetiva, angiográfica o de imagen, de que la isquemia realmente ocurrió y realmente causó daño miocárdico. El objetivo explícito, según la propia justificación del Task Force, es priorizar la especificidad para diferenciar el infarto secundario de la simple lesión miocárdica aguda en el contexto de desequilibrio de oxígeno, e identificar únicamente a los pacientes en quienes el diagnóstico tiene implicaciones terapéuticas reales.

Infarto Relacionado con Procedimiento: Se Abandona el Umbral Arbitrario de Troponina

Los antiguos tipos 4a, 4b, 4c y 5 combinaban distintos umbrales de troponina (más de 5 veces el percentil 99 para la intervención percutánea a las 48 horas, más de 10 veces para la cirugía de revascularización coronaria) como criterio diagnóstico principal, con hallazgos angiográficos o electrocardiográficos como criterios adicionales. La justificación de aquellos umbrales nunca fue sólida, y la propia Quinta Definición cita el dato que termina de exponer el problema: un estudio prospectivo internacional mostró que el 97.5% de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca tenían troponina superior a 10 veces el percentil 99, y que se necesitaban umbrales de hasta 218 veces el percentil 99 (intervalo de confianza del 95%, 40 a 318) para identificar un riesgo real de mortalidad periprocedimiento. Un umbral que casi todos superan, o que necesita multiplicarse por cientos para tener algún valor discriminativo, no sirve como criterio diagnóstico. La Quinta Definición unifica entonces el infarto relacionado con procedimiento bajo un solo conjunto de criterios, iguales para el procedimiento percutáneo y el quirúrgico: se requiere lesión miocárdica aguda documentada por troponina seriada dentro de los 30 días del procedimiento, y además evidencia angiográfica de una complicación coronaria (oclusión de rama lateral, disección iatrogénica, ausencia de flujo o flujo lento, embolización, trombosis, fallo del injerto, o compromiso del ostium coronario durante una intervención valvular) y/o evidencia de imagen de una nueva anormalidad regional de la motilidad parietal o ausencia de miocardio viable en el territorio correspondiente; ambos elementos, angiográfico e imagenológico, se requieren en conjunto cuando la complicación surge durante el procedimiento o en el contexto de un infarto agudo ya establecido. El código CIE-11 conserva la distinción entre vía percutánea y quirúrgica (BA41.B y BA41.C, respectivamente) solo para fines de registro, no como criterio diagnóstico distinto. Como corolario del cambio ya descrito en infarto primario, el fallo tardío de stent o de injerto (más de 30 días) sale por completo de esta categoría.

El Ocaso del Tipo 3, la Muerte Súbita, y un MINOCA más Honesto

El tipo 3 (muerte cardiaca con síntomas sugestivos de infarto, antes de poder obtener biomarcadores) desaparece como término independiente. La Quinta Definición reconoce que, ante una muerte súbita, lo clínicamente útil no es una cuarta categoría paralela sino decidir, con la información disponible (historia clínica, hallazgos electrocardiográficos, autopsia o imagen post mortem cuando existan), si el caso corresponde a un infarto primario, secundario o relacionado con procedimiento, o si la evidencia es insuficiente para confirmarlo. Para esta última situación, tan común en la práctica, se incorporan dos códigos CIE-11 nuevos que antes no existían con esa función: infarto no especificado (BA41.Z, muerte súbita sin evaluación) e infarto no reconocido (BA50). El documento acompaña esta sección con una vía diagnóstica explícita que antes no tenía equivalente gráfico. En un espíritu similar de reemplazar la ambigüedad por precisión terminológica, la Quinta Definición también renombra MINOCA: de “infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas” pasa a ser “lesión miocárdica con arterias coronarias no obstructivas”. El umbral angiográfico no cambia (arterias sin estenosis ≥50%), pero el nombre sí, y la razón es conceptualmente relevante: MINOCA es, en la mayoría de los casos, un diagnóstico de trabajo que obliga a seguir investigando, porque una proporción importante de estos pacientes termina teniendo una causa cardiaca no coronaria (miocarditis, síndrome de Takotsubo) o extracardiaca (embolismo pulmonar) distinta del infarto, algo que el término anterior tendía a oscurecer desde el primer momento del diagnóstico.

Codificación CIE-11, Bajos Recursos, y el Peso en Salud Pública

Una de las limitaciones más citadas de la Cuarta Definición fue su desalineación con la CIE-10, vigente en la mayoría de los sistemas de salud: en dos países europeos, menos del 20% de los pacientes que cumplían criterios de infarto tipo 2 según la Cuarta Definición recibieron efectivamente un código CIE-10 de infarto de miocardio, lo que distorsionó silenciosamente las estadísticas de morbimortalidad durante años. La adopción de troponina de alta sensibilidad junto con la Cuarta Definición, por su parte, había elevado el diagnóstico de infarto tipo 1 y tipo 2 en un 11% y un 22%, respectivamente, sin que la codificación administrativa lo reflejara adecuadamente. La Quinta Definición aborda este problema de frente, trabajando junto con la Organización Mundial de la Salud para incorporar códigos CIE-11 (familia BA41) que reflejan directamente la nueva clasificación clínica, incluyendo, por primera vez, códigos de sexto dígito que distinguen el mecanismo del infarto primario. En paralelo, y reconociendo que gran parte de la carga mundial de cardiopatía isquémica (31.9 millones de casos nuevos en 2021, un 31.8% más que en 2010) recae sobre países de ingresos bajos y medios sin acceso sistemático a troponina o angiografía, el documento formaliza por primera vez, en un recuadro dedicado, una vía diagnóstica para entornos de bajos recursos: ante síntomas compatibles con isquemia aguda, el diagnóstico de infarto puede presumirse únicamente con cambios isquémicos nuevos en el electrocardiograma o el desarrollo de ondas Q patológicas, cuando no se dispone de biomarcadores ni de imagen cardiaca.

Una Definición que Persigue el Mecanismo, no el Número

Si hay un hilo conductor entre todos estos cambios, es que la Quinta Definición decidió calibrar la exigencia diagnóstica según dónde realmente cambia el manejo del paciente. En el infarto primario, la prioridad es la sensibilidad, no perder ninguna patología coronaria aguda que amerite tratamiento dirigido, y por eso la red se ensancha hasta incluir vasoespasmo, disección y fallo tardío de revascularización. En el infarto secundario y en el relacionado con procedimiento, la prioridad se invierte hacia la especificidad, exigiendo evidencia angiográfica o de imagen porque ahí es donde la etiqueta “infarto” tenía, hasta ahora, el mayor riesgo de aplicarse de más y sin consecuencia terapéutica clara. El abandono de los umbrales arbitrarios de troponina periprocedimiento, la reclasificación del fallo tardío de stent o injerto como enfermedad de novo, y el nuevo lenguaje de MINOCA como lesión y no como infarto, apuntan todos en la misma dirección: menos confianza en un solo número y más exigencia de que la imagen y la angiografía respalden el mecanismo propuesto. Queda, eso sí, trabajo pendiente que el propio Task Force reconoce en su lista de investigación futura, desde validar el impacto de esta reclasificación en los ensayos clínicos y los registros, hasta desarrollar umbrales de troponina ajustados por edad y explorar el papel de la inteligencia artificial en la interpretación electrocardiográfica y bioquímica. Con esa combinación de rigor conceptual y honestidad sobre sus propios límites, la cardiología entra a esta nueva era de la definición de infarto con una arquitectura más clara, aunque todavía, como toda buena definición médica, en construcción.

Referencias

Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al., on behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). European Heart Journal. 2026. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag101.

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al., the Executive Group on behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2018. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462.