¿Los pacientes mayores de 75 años y con STEMI también se benefician de la revascularización completa? Conoce los resultados del ensayo clínico FIRE

El manejo del infarto agudo del miocardio en adultos mayores representa un desafío clínico por la frecuente coexistencia de comorbilidades y la escasa evidencia específica en este grupo etario. La decisión sobre si realizar una revascularización completa en pacientes ≥75 años con enfermedad coronaria multivaso ha sido objeto de controversia. El estudio FIRE examina si una revascularización completa guiada por fisiología coronaria (FFR) en pacientes octagenarios mejora los resultados clínicos en comparación con una intervención limitada a la lesión culpable.

La revascularización completa en pacientes con STEMI y enfermedad multivaso se ha consolidado como una práctica beneficiosa. Sin embargo, en adultos mayores especialmente aquellos ≥75 años los datos clínicos han sido limitados y las decisiones terapéuticas suelen estar influenciadas por el temor a eventos adversos, la fragilidad y la presencia de múltiples comorbilidades. El ensayo FIRE (“Functional Assessment in Elderly MI Patients with Multivessel Disease”) aporta evidencia crítica para resolver este vacío, al evaluar si una estrategia de revascularización completa guiada por fisiología coronaria puede reducir los eventos cardiovasculares mayores en esta población.

Diseño del estudio:

FIRE es un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, de superioridad, llevado a cabo en 34 centros de Italia, España y Polonia. Se incluyeron 1445 pacientes de 75 años o más que fueron admitidos con un diagnóstico de IAM (tanto con como sin elevación del segmento ST) y que, tras una intervención coronaria percutánea (ICP) exitosa de la lesión culpable, presentaban enfermedad coronaria multivaso. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos estrategias terapéuticas:

1. Revascularización completa guiada por fisiología coronaria: Se evaluaron las lesiones no culpables mediante métodos de evaluación fisiológica invasiva (índices hiperémicos o no hiperémicos) o angiografía funcional (quantitative flow ratio, QFR). Las lesiones funcionalmente significativas (según umbrales establecidos: ≤0.80 para índices hiperémicos (FFR), ≤0.89 para no hiperémicos (iFR) y QFR ≤0.80) fueron tratadas con ICP durante el procedimiento índice o de manera diferida durante la misma hospitalización.
   
2. Revascularización limitada a la lesión culpable: Sin evaluación fisiológica ni tratamiento adicional sobre vasos no culpables.
   

Población incluida:

Los pacientes presentaban una mediana de edad de 80 años (rango intercuartílico 77–84), siendo un 36.5% mujeres. Aproximadamente un tercio (35.2%) ingresó con un IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST). Las comorbilidades fueron frecuentes: hipertensión (82%), diabetes (32%), enfermedad renal crónica con TFG <60 mL/min (45.8%) y antecedentes de fibrilación auricular (13.8%). La fracción de eyección promedio fue de aproximadamente 49%.

Resultados primarios y secundarios:

El criterio de valoración primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización por isquemia a 1 año. Este evento ocurrió en el 15.7% del grupo de revascularización completa, frente al 21.0% en el grupo de tratamiento de la lesión culpable (HR 0.73; IC 95%: 0.57–0.93; p=0.01), con un número necesario a tratar (NNT) de 19 pacientes.

El desenlace secundario clave —muerte cardiovascular o infarto— también mostró beneficio significativo en el grupo de revascularización completa: 8.9% frente a 13.5% (HR 0.64; IC 95%: 0.47–0.88; NNT=22). Además, se observaron reducciones individuales en la mortalidad total (HR 0.70), mortalidad cardiovascular (HR 0.64) e incidencia de nuevos infartos (HR 0.62).

Evaluación de seguridad:

Una preocupación central en pacientes añosos es la seguridad del procedimiento, especialmente en cuanto a complicaciones como daño renal inducido por contraste, eventos cerebrovasculares y sangrado mayor. El análisis de seguridad (que combinó estos tres eventos) mostró tasas similares entre ambos grupos: 22.5% en revascularización completa y 20.4% en el grupo de lesión culpable (HR 1.11; IC 95%: 0.89–1.37; p=0.37), sin diferencias estadísticamente significativas. Esto sugiere que el abordaje más completo no compromete la seguridad clínica en pacientes adecuadamente seleccionados.

Aspectos técnicos y de procedimiento:

El 97% de los pacientes asignados a revascularización completa recibieron al menos una evaluación fisiológica de los vasos no culpables. En aproximadamente la mitad de estos casos (49.6%) se identificaron lesiones funcionalmente significativas que fueron tratadas. El procedimiento fue realizado en la misma intervención índice en el 32% de los casos y en una etapa posterior durante la hospitalización en otro 18%, permitiendo una estrategia personalizada según el estado clínico del paciente.

Los dispositivos empleados fueron predominantemente stents farmacológicos de última generación (sirolimus con polímero biodegradable y ultrafino), siguiendo las recomendaciones del protocolo.

Discusión e implicaciones clínicas:

Los hallazgos del FIRE trial marcan un punto de inflexión en la práctica clínica para pacientes mayores con IAM y enfermedad multivaso. El beneficio observado en términos de eventos duros —mortalidad e infarto— sugiere que no solo es viable sino también beneficioso realizar una revascularización completa guiada por fisiología incluso en una población tradicionalmente considerada de alto riesgo.

Este estudio se distingue de ensayos previos por centrarse exclusivamente en pacientes ≥75 años, quienes fueron excluidos o escasamente representados en estudios previos. El diseño fisiológicamente guiado permitió una selección precisa de las lesiones a tratar, evitando intervenciones innecesarias en el 50.9% de los vasos no culpables que, pese a presentar estenosis angiográficamente relevantes, no eran hemodinámicamente significativos.

Además, este enfoque contribuye a limitar el número de stents implantados y, en consecuencia, puede permitir una duración más corta del tratamiento antiplaquetario dual, lo cual es especialmente relevante para reducir el riesgo de sangrado en esta población.

El hecho de que no se observaran diferencias significativas en los desenlaces de seguridad refuerza la aplicabilidad del enfoque, siempre que se disponga de capacidad para realizar evaluación fisiológica adecuada y una selección cuidadosa del paciente.

Limitaciones:

Aunque el diseño fue robusto, el estudio fue abierto, lo que puede introducir sesgos en la evaluación de ciertos eventos, como la necesidad de revascularización guiada por síntomas. Además, todos los procedimientos se realizaron con dispositivos específicos y durante la hospitalización índice, lo que limita la generalización de los hallazgos a entornos sin estas capacidades.

Finalmente, el estudio no evaluó la calidad de vida o resultados funcionales, aspectos muy relevantes en geriatría, aunque los beneficios clínicos observados apoyan el uso de la estrategia evaluada.

Relevancia para la práctica clínica:

El FIRE trial proporciona evidencia de alta calidad para apoyar una estrategia de revascularización completa en adultos mayores con IAM y enfermedad multivaso. El uso de métodos fisiológicos no solo mejora los desenlaces clínicos, sino que también optimiza la toma de decisiones, evita intervenciones innecesarias y minimiza el riesgo de eventos adversos.

Esto tiene implicaciones directas en la elaboración de guías clínicas, especialmente en lo que respecta al tratamiento individualizado en pacientes mayores, un grupo que seguirá creciendo en los próximos años debido al envejecimiento poblacional.

 La revascularización completa guiada por fisiología coronaria en pacientes mayores de 75 años con infarto agudo del miocardio y enfermedad multivaso reduce significativamente la mortalidad, los infartos y la necesidad de nuevas intervenciones, sin aumentar las complicaciones graves. Se recomienda a los cardiólogos considerar esta estrategia en pacientes seleccionados, integrando herramientas fisiológicas en la toma de decisiones para optimizar los resultados clínicos y evitar tratamientos innecesarios.

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Referencia:

Biscaglia S, Guiducci V, Escaned J, et al. Complete or Culprit-Only PCI in Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2023;389(10):889-898. doi:10.1056/NEJMoa2300468.