Metas y estrategias de transfusión sanguínea en cardiología

La transfusión de glóbulos rojos ha sido una herramienta fundamental en la medicina para tratar anemia grave y mejorar la oxigenación tisular. Sin embargo, las estrategias que definen cuándo y cómo transfundir han sido motivo de debate por décadas, especialmente en pacientes con enfermedades cardiovasculares  y síndromes coronarios agudos . ¿Debería aplicarse un enfoque restrictivo, liberal o personalizado? El artículo publicado por Natanson et al. en la revista Blood en noviembre del 2024,analiza la evidencia reciente y propone un cambio en las prácticas actuales.

Metodología y hallazgos clave:

Estrategias restrictivas frente a liberales

Las estrategias restrictivas, que transfunden a niveles de hemoglobina (Hb) entre 7-8 g/dL, han sido ampliamente recomendadas para pacientes hospitalizados, incluyendo aquellos con enfermedad cardiovascular estables. En contraste, las estrategias liberales, con umbrales de transfusión superiores (Hb <10 g/dL), han mostrado beneficios potenciales en contextos específicos. Un análisis exhaustivo de ensayos clínicos recientes y metaanálisis reveló que:

• Incremento del riesgo con estrategias restrictivas: En pacientes con enfermedad cardiovascular, un enfoque restrictivo aumenta el riesgo absoluto de nuevos eventos coronarios agudos en aproximadamente un 2% anual.
• Beneficios de estrategias liberales: Estudios como el ensayo REALITY y el ensayo MINT han mostrado tendencias hacia mejores resultados clínicos (menor mortalidad y desenlaces coronarios) en estrategias liberales, aunque la significancia estadística fue limitada en algunos casos.

Impacto de la anemia en la enfermedad cardiovascular:

La anemia es un predictor significativo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), concentraciones bajas de Hb se correlacionan con mayor mortalidad a 30 días. Además, la tolerancia a la anemia es menor en pacientes con enfermedad isquémica del miocardio debido a una mayor sensibilidad a la hipoxia tisular.

Diseños de estudios y su influencia:

Algunos ensayos clásicos, como el estudio TRICC de 1999, influyeron significativamente en las recomendaciones restrictivas. Sin embargo, el diseño de estos estudios presentó limitaciones importantes:

• Falta de controles basados en prácticas habituales.
• Inclusión de pacientes con perfiles clínicos diversos que dificultan la extrapolación de resultados.
• Subestimación de daños en subgrupos vulnerables, como los pacientes con ECV.

Ensayos más recientes han intentado abordar estas limitaciones. Por ejemplo, el ensayo MINT incluyó 3504 pacientes con anemia e IAM y mostró que una estrategia liberal resultó en menos muertes y eventos isquémicos a 30 días en comparación con una estrategia restrictiva.

Metaanálisis de evidencia:

Un metaanálisis reciente publicado por Gonzalez- Juanatey JR, et al. en la revista Circulation en el 2022 ,integró datos de 14 ensayos clínicos con 10.6 millones de encuentros hospitalarios. Este análisis confirmó que las estrategias restrictivas aumentan el riesgo de nuevos eventos coronarios en pacientes con ECV, lo que sugiere la necesidad de reconsiderar las recomendaciones actuales.

Implicaciones clínicas:

Personalización de la transfusión:

El manejo de la anemia debe adaptarse al estado clínico individual, considerando factores como:

• Edad y comorbilidades.
• Severidad de la anemia y tolerancia fisiológica.
• Riesgo de eventos isquémicos.

La evidencia apoya un enfoque más personalizado, evitando la aplicación uniforme de un umbral numérico fijo para todas las situaciones clínicas.

Prácticas futuras y recomendaciones:

1. Diseño de estudios: Los ensayos clínicos futuros deben incluir controles basados en prácticas habituales y reportar todos los eventos adversos relevantes, independientemente de su significancia estadística.
2. Terminología: Los términos “restrictivo” y “liberal” deben ser reevaluados, ya que no reflejan adecuadamente la complejidad del manejo transfusional.
3. Investigación en biomarcadores: El desarrollo de herramientas para medir la hipoxia tisular y otros marcadores fisiológicos podría guiar decisiones más precisas.
4. Educación médica: Es esencial actualizar las guías clínicas y capacitar a los profesionales de la salud en estrategias transfusionales basadas en la evidencia más reciente.

La evidencia emergente respalda una transición hacia estrategias de transfusión más liberales y personalizadas en pacientes con ECV y anemia, alejándose de los paradigmas restrictivos tradicionales. Se recomienda a los profesionales de la salud reevaluar sus prácticas y mantenerse actualizados sobre estas innovaciones para optimizar los resultados clínicos y mejorar la atención al paciente.

REFERENCIAS

Natanson C, Applefeld WN, Klein HG. Hemoglobin-based transfusion strategies for cardiovascular and other diseases: Restrictive, liberal, or neither? Blood. 2024;144(20):2075-2082. doi:10.1182/blood.2024025927