No todas las estatinas de alta intensidad son iguales: Resultados del estudio STELLAR

Desde hace mucho tiempo, sabemos que diferentes dosis de distintas estatinas tienen cambios desiguales en los niveles del colesterol LDL de nuestros pacientes. Esto hace que, en la práctica clínica diaria, los médicos escojamos una u otra estatina para disminuir el LDL de nuestros pacientes a un cierto objetivo, dependiendo de la estratificación de riesgo de cada individuo. En la actualidad agrupamos el tratamiento hipolipemiante en estatinas de alta y baja intensidad de acuerdo con la cantidad de colesterol LDL que pueden reducir en un paciente, pero ¿Las dosis de estatinas de cada grupo de intensidad producen una reducción del LDL similar al compararlas entre ellas?

Del 2001 al 2002 se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que comparó el efecto que tiene en el LDL, 15 distintas dosis de estatinas. Este estudio se llama Ensayo STELLAR y fue publicado en el 2003 en el American Journal of Cardiology.

El objetivo primario de este ensayo fue comparar la eficacia en la reducción del colesterol LDL de las distintas dosis aprobadas de rosuvastatina por la Food and Drug Administration contra las distintas dosis de las tres estatinas más prescritas en Estados Unidos en el año en el que fue realizado el estudio. El ensayo fue realizado en 182 centros de los Estados Unidos e incluyó a 2431 pacientes, haciendo el ensayo clínico respecto al LDL y a la terapia con estatinas más grande realizado hasta ese momento y uno de los más grandes realizados hasta el día de hoy. Los pacientes que participaron en esta investigación recibieron 1 de las 15 dosis disponibles en el estudio: Rosuvastatina 10 mg, 20 mg, 40 mg y 80 mg; atorvastatina 10 mg, 20 mg, 40 mg y 80 mg; Simvastatina 10 mg, 20 mg, 40 mg y 80 mg; y Pravastatina 10 mg, 20mg ó 40 mg. La gran cantidad de brazos disponibles en este estudio permitió hacer un número importante de comparaciones. Los autores aleatorizaron pacientes con niveles de LDL superiores a 160 mg/dL y además de los cambios en el LDL, analizaron la cantidad de pacientes que llegaron a la cifra de LDL deseada y la incidencia de eventos adversos como mialgias, dolor, elevación de las transaminasas, miopatía, rabdomiólisis, faringodina y lesión renal.

Los autores determinaron que una diferencia clínicamente significativa en el cambio del LDL era de 6% entre los grupos con distintas dosis de estatinas y definieron un objetivo preespecificado de valor de p de menos de 0.002 para establecer significancia estadística.

Entre las muchas comparaciones realizadas en el ensayo, destaca con particularidad y relevancia para nuestra práctica clínica diaria que, la estatina que demostró tener mayor reducción en el colesterol LDL fue la rosuvastatina a una dosis de 40 mg seguida de la atorvastatina a una dosis de 80 mg, generando una reducción en el LDL de 55% y de 51%, respectivamente. Si bien la diferencia entre estas dos dosis fue de 4% con una p de 0.006, para los exigentes objetivos del estudio, no se cumplió significancia estadística, sin embargo, una diferencia numérica entre ambas dosis de estas estatinas existe y es algo que no puede pasar desapercibido.

Otros hallazgos relevantes demostraron que la dosis de rosuvastatina 20 mg redujo el colesterol en un 52%, prácticamente lo mismo que la dosis de atorvastatina 80 mg y significativamente más que las dosis de atorvastatina 40 mg y 20 mg, las cuales redujeron el colesterol en un 47% y 42% respectivamente. 

Respecto a la seguridad y a los eventos adversos reportados, los más comunes fueron dolor, faringitis, mialgias y cefalea reportados en 6%, 5%, 4% y 3% respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas entre cada dosis.

Por último, 89% de los pacientes tratados con rosuvastatina 40 mg y 82% de los pacientes tratados con rosuvastatina 10 mg llegaron a las  cifras objetivo de LDL mientras que sólo 69% de los pacientes tratados con atorvastatina 10 mg y 85% de los pacientes tratados con atorvastatina 80 mg llegaron a la cifras objetivo.

Habitualmente dividimos el tratamiento hipolipemiante en estatinas de alta y baja intensidad de acuerdo al porcentaje de disminución que cada uno de estos fármacos tiene en el LDL. A pesar de que distintas estatinas y distintas dosis están en cada grupo, el estudio STELLAR nos demuestra que incluso dentro de las dosis denominadas como alta y moderada intensidad, existen diferencias clínicamente significativas que deben considerarse al iniciar una de estas terapias en nuestros pacientes, con el fin de alcanzar las metas de LDL de manera más eficiente. 

Referencias

Jones, Peter H, et al. “Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses” The American Journal of Cardiology, vol. 92, no. 2, July 2003, pp. 152–160, https://doi.org/10.1016/s0002-9149(03)00530-7.