Nuevas Directrices ESC 2025: La Cardiología en el Embarazo se Transforma con un Enfoque Integral

Introducción

La cardiología en el contexto del embarazo es un campo en constante evolución. Desde la publicación de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en 2018, la evidencia ha impulsado una reevaluación integral de las estrategias clínicas, lo que ha culminado en la publicación de las nuevas directrices de la ESC para 2025. Estas nuevas pautas abordan la patología cardiovascular en todas las etapas del proceso reproductivo, desde la preconcepción hasta el posparto, con un énfasis estructural en la atención multidisciplinaria y una toma de decisiones informada y compartida con la paciente. La prevalencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) en el embarazo está en aumento, impulsada por factores como una edad materna más avanzada y la mayor supervivencia de mujeres con cardiopatías congénitas. A nivel global, las ECV se han consolidado como la principal causa de mortalidad y morbilidad materna no obstétrica, un desafío prioritario para la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Las directrices de 2025 consolidan el rol del Pregnancy Heart Team, un equipo multidisciplinario que no solo mejora los resultados maternos y fetales, sino que también subraya la importancia de la prevención secundaria. Al reconocer que las mujeres que experimentan eventos cardíacos durante el embarazo tienen un mayor riesgo a largo plazo, estas pautas establecen una base para un seguimiento continuo y una atención a la medida. A lo largo de esta entrada, profundizaremos en los cambios fisiológicos del embarazo, el papel del Pregnancy Heart Team, los métodos diagnósticos actualizados, y el manejo de condiciones específicas, reflejando un enfoque que combina innovación con una precisión clínica rigurosa.

Consideraciones generales

Epidemiología

En los países de ingresos altos, el número de embarazos en mujeres con enfermedades cardiovasculares adquiridas, congénitas o hereditarias está aumentando significativamente. Este fenómeno se debe a varios factores, como una mayor edad materna en el primer embarazo, la creciente cantidad de mujeres con cardiopatías congénitas que alcanzan la edad fértil y una prevalencia más alta de comorbilidades cardiovasculares. A nivel mundial, hasta el 4% de los embarazos se complican con ECV, una cifra que asciende al 10% si se incluyen los trastornos hipertensivos.

Las ECV son ahora la principal causa de mortalidad no obstétrica en mujeres embarazadas, responsables del 33% de las muertes relacionadas con el embarazo a nivel mundial. Es importante destacar que el 68% de estas muertes son prevenibles. Las mujeres con ECV preexistente tienen un riesgo de complicaciones cardíacas de hasta el 16% durante el embarazo. Además, estas mujeres enfrentan un riesgo más alto de eventos cardíacos en el futuro, lo que resalta la importancia de la prevención secundaria. Los resultados neonatales adversos se presentan en aproximadamente el 25% de estos embarazos, con altas tasas de complicaciones obstétricas (17%) y morbilidad/mortalidad materna (11%). Un dato relevante de investigaciones recientes es que la ECV materna preexistente se asocia con un mayor riesgo de ECV en sus hijos, una conexión que probablemente no se explique sólo por factores familiares o genéticos no medidos.

Fisiología del embarazo

El embarazo induce cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular para satisfacer las mayores demandas metabólicas de la madre y el feto. Estos cambios se inician tempranamente, a partir de la sexta semana de gestación. El volumen sistólico y el gasto cardíaco aumentan entre un 30% y un 50%, mientras que la frecuencia cardíaca se eleva de 10 a 20 latidos por minuto. La resistencia vascular periférica disminuye entre un 20% y un 50%. Los diámetros y volúmenes de las aurículas y ventrículos izquierdo y derecho aumentan, aunque la función ventricular generalmente se mantiene. La presión arterial y el GC aumentan aún más durante el parto. En el postparto, el GC cae rápidamente a un 15-25% por encima de los valores normales, y tarda aproximadamente seis semanas en volver a los niveles previos al embarazo.

En mujeres con cardiopatías, esta adaptación fisiológica puede ser subóptima, lo que aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca y taquiarritmias. Los cambios hemodinámicos y hormonales del embarazo son factores de riesgo para la disección aórtica en mujeres con aortopatía. El embarazo también es un estado de hipercoagulabilidad, lo que incrementa el riesgo de tromboembolismo. Además, los cambios en el metabolismo, la función hepática y la depuración renal alteran la farmacocinética de muchos medicamentos.

La comprensión de estos cambios es crucial para la interpretación de los métodos diagnósticos:

• Electrocardiograma (ECG): Se pueden observar un acortamiento del intervalo PR, un ligero desplazamiento del eje QRS hacia la izquierda, ondas Q prominentes y ondas T aplanadas o invertidas.
• Ecocardiografía: Se esperan cambios en la geometría cardíaca, como el aumento del diámetro y volumen de las aurículas y ventrículos. La ecocardiografía transtorácica (ECOTT) es el método de imagen de primera línea. Se desaconseja el uso de contraste con solución salina agitada debido al riesgo de microembolia placentaria.

El Pregnancy Heart Team

Juega un rol central, desde antes de la concepción hasta el período postparto. El concepto, introducido en las guías de la ESC de 2018, se ha convertido en un componente esencial para la atención de mujeres con ECV. La evidencia ha demostrado que este modelo multidisciplinario reduce las tasas de mortalidad materna y de reingreso, mejorando así los resultados para la madre y el feto.

El equipo principal incluye cardiólogos, obstetras, anestesiólogos y especialistas en enfermería clínica. Este núcleo puede expandirse con otros expertos, como genetistas, radiólogos o psicólogos, según las necesidades de la paciente. Las responsabilidades del equipo abarcan la evaluación del riesgo, la planificación del tratamiento, el monitoreo constante, la educación de la paciente y el apoyo psicológico. No todos los hospitales necesitan tener un equipo especializado, pero sí deben establecer vías de comunicación y derivación claras con centros de referencia.

Asesoramiento preconcepcional y planificación familiar

El asesoramiento antes del embarazo es vital para todas las mujeres en edad fértil con ECV. Estas conversaciones deben comenzar en la adolescencia para quienes tienen cardiopatías congénitas o hereditarias. La evaluación del riesgo es individualizada y considera el diagnóstico cardiovascular, el estado funcional, la medicación y factores no cardíacos como la edad, el tabaquismo y el IMC. La clasificación de riesgo de la Organización Mundial de la Salud modificada 2.0 (mWHO 2.0), refinada con datos del estudio CARPREG II, es el modelo de evaluación más validado.

En enfermedades con base genética, como las aortopatías, miocardiopatías y canalopatías, el asesoramiento genético es crucial para estimar los resultados del embarazo y planificar el manejo.

Tecnología de reproducción asistida

Las mujeres con ECV que buscan tratamientos de fertilidad no deben ser rechazadas sin una evaluación del  Pregnancy Heart Team. Los procedimientos de reproducción asistida conllevan riesgos adicionales, como el síndrome de hiperestimulación ovárica y un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso. Se recomienda encarecidamente la transferencia de un solo embrión para evitar las complicaciones asociadas a los embarazos múltiples. El tratamiento de fertilidad debe evitarse en mujeres con condiciones de clase IV en la clasificación mWHO 2.0, ya que el riesgo de complicaciones es muy alto.

Métodos de diagnóstico en el embarazo

La elección de los métodos de diagnóstico debe sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos.

• Biomarcadores: Los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP) tienen un alto valor predictivo negativo para la insuficiencia cardíaca. Se recomienda su medición antes y durante el embarazo en mujeres con riesgo de complicaciones cardíacas.
• Radiación ionizante: El riesgo de exposición a la radiación es más alto durante la organogénesis. La dosis de radiación fetal debe ser “tan baja como sea razonablemente posible” (ALARA), idealmente por debajo de 50 mGy. La angiografía coronaria solo se justifica si los beneficios superan claramente los riesgos.
• Resonancia magnética cardiovascular (RMC): Es la modalidad de imagen preferida si otras medidas no invasivas no son concluyentes. Se debe evitar el uso de contraste con gadolinio a menos que sea absolutamente necesario.

Asesoramiento y planificación del parto en cardiopatías y síndromes de arritmia

La planificación del parto para mujeres con cardiopatías debe ser un proceso individualizado, consensuado con la paciente. En la mayoría de los casos, se recomienda el parto vaginal, ya que se asocia con menos pérdida de sangre, infecciones y riesgo de tromboembolismo venoso.

Parto en mujeres con miocardiopatías

En general, las mujeres con miocardiopatías pueden tener un parto vaginal, a menos que existan indicaciones obstétricas o condiciones cardíacas graves como insuficiencia cardíaca severa o arritmias no controladas. El monitoreo hemodinámico y telemétrico continuo es esencial durante y después del parto.

Miocardiopatía dilatada: La disfunción ventricular izquierda grave, la fibrilación auricular o las arritmias ventriculares sostenidas son criterios de alto riesgo.

Miocardiopatía hipertrófica: El riesgo de eventos cardíacos es bajo, excepto en pacientes con alto riesgo. La anestesia epidural debe usarse con cautela en mujeres con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo severa.

Parto en mujeres con síndromes de arritmia primaria

Las mujeres con síndromes de arritmia primaria generalmente toleran bien el embarazo. La anestesia neuraxial es de especial importancia para reducir el estrés físico y la activación adrenérgica, crucial en síndromes como el QT largo y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Se recomienda continuar la terapia con betabloqueantes durante el parto.

Miocardiopatía periparto 

Es una afección grave que se manifiesta como insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (<45%), sin otra causa explicable. Se considera un diagnóstico de exclusión y requiere un manejo urgente.

Diagnóstico y manejo: El tratamiento sigue las pautas de insuficiencia cardíaca, pero la bromocriptina puede ser una terapia específica para la MPP, ya que suprime la prolactina. En el postparto, se puede iniciar una terapia completa para la insuficiencia cardíaca, incluyendo la bromocriptina, que además detiene la lactancia.

Resultados: La recuperación de la FEVI se observa en el 25-60% de las mujeres a los 6 meses. Las mujeres que experimentan MPP, incluso con recuperación de la función ventricular, tienen un riesgo de recurrencia en futuros embarazos.

Consideraciones específicas de las enfermedades cardiovasculares hereditarias

Aortopatías

La disección aórtica es un evento raro pero con alta morbimortalidad durante el embarazo, con la mayoría de los casos ocurriendo en el postparto. El mecanismo no se explica sólo por los cambios hemodinámicos, sino que también se relaciona con influencias hormonales.

Manejo: Se recomienda el control estricto de la presión arterial con betabloqueantes durante todo el embarazo, monitoreando el crecimiento fetal. El modo de parto se decide en función de la historia clínica, la genética y el diámetro aórtico.

Cardiopatías congénitas del adulto 

Son de las ECV más frecuentes en el embarazo. Se recomienda la evaluación y el manejo por parte de un Pregnancy Heart Team para todas las mujeres con una clasificación mWHO 2.0 de clase II-III o superior.

Condiciones específicas: Las mujeres con circulación de Fontan, ventrículo derecho sistémico (Mustard/Senning) o transposición de las grandes arterias (TGA) deben ser advertidas sobre el altísimo riesgo de eventos adversos relacionados con el embarazo.

Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

El embarazo en mujeres con HAP conlleva un riesgo muy alto de mortalidad materna y fetal.

Manejo: Se recomienda un asesoramiento claro sobre el altísimo riesgo y la necesidad de una anticoncepción efectiva. El tratamiento puede incluir inhibidores de la fosfodiesterasa-5 y análogos de la prostaciclina. Los antagonistas de los receptores de endotelina están contraindicados.

Tromboembolismo venoso (TEV) en el embarazo y el postparto

El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad que aumenta el riesgo de TEV. El riesgo es más alto en el tercer trimestre y durante las primeras seis semanas posparto.

Diagnóstico: Se recomienda una evaluación diagnóstica inmediata si se sospecha TEV. Las pruebas de dímero D, aunque aumentan fisiológicamente durante el embarazo, son útiles en algoritmos de diagnóstico para reducir la necesidad de angiografía por tomografía computarizada (CTPA).

Tratamiento: La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el agente de elección para la profilaxis y el tratamiento.

Enfermedad cardíaca adquirida en el embarazo

Síndromes coronarios agudos (SCA)

Los SCA son una causa importante de muerte materna, con un riesgo de 3 a 4 veces mayor en embarazadas que en mujeres no embarazadas en edad reproductiva.

Manejo: El diagnóstico y manejo del SCA en embarazadas deben seguir los mismos protocolos que en mujeres no gestantes. El uso de betabloqueantes y aspirina en dosis bajas está recomendado.

Trastornos hipertensivos del embarazo

Estos trastornos, que incluyen la preeclampsia, afectan al 5-15% de los embarazos y son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad.

Manejo: Se recomienda la aspirina en dosis bajas (75-150 mg diarios) a partir de la semana 12 en mujeres con riesgo moderado o alto de preeclampsia. Para la hipertensión severa, se recomiendan medicamentos como labetalol, urapidil, nicardipina o nifedipino de acción corta.

Arritmias

Los cambios fisiológicos del embarazo pueden desencadenar o empeorar las arritmias.

Manejo: El tratamiento de las arritmias es similar al de las mujeres no embarazadas. La cardioversión eléctrica es segura y eficaz en todas las fases del embarazo para pacientes hemodinámicamente inestables.

Consideraciones específicas de sexo en pacientes con enfermedades valvulares

Enfermedades valvulares nativas

Las lesiones valvulares estenóticas son peor toleradas que las regurgitantes debido a la incapacidad del corazón para aumentar el gasto cardíaco durante el embarazo.

Manejo: Se debe considerar la intervención antes del embarazo para la estenosis aórtica severa sintomática y la estenosis mitral con un área valvular <1.5cm.

Válvulas protésicas

El embarazo en mujeres con válvulas cardíacas mecánicas conlleva un riesgo elevado de complicaciones, con tasas de eventos trombóticos del 9-24% y de sangrado del 20-30%.

Manejo: La elección de la anticoagulación es compleja. La terapia con antagonistas de la vitamina K (AVK) es la más efectiva para prevenir la trombosis, aunque conlleva riesgos para el feto. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es una alternativa común, especialmente en el primer trimestre, cuando el riesgo de embriopatía por AVK es mayor.

Enfermedad de la válvula tricúspide

El manejo de la insuficiencia tricuspídea rara vez requiere cirugía durante el embarazo. El tratamiento se enfoca en el uso de diuréticos y medicamentos para el manejo del ritmo si es necesario.

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca crónica

La insuficiencia cardíaca complica el 11% de los embarazos en mujeres con cardiopatía preexistente. Muchos medicamentos para la insuficiencia cardíaca están contraindicados durante el embarazo, por lo que los regímenes de tratamiento deben ajustarse antes de la concepción.

Insuficiencia cardíaca aguda (incluyendo shock cardiogénico)

La insuficiencia cardíaca aguda puede desarrollarse en mujeres sin cardiopatía preexistente, como en la MPP. En caso de shock cardiogénico, se recomiendan agentes inotrópicos como levosimendan, dobutamina y milrinona, y el soporte circulatorio mecánico (ECMO) debe considerarse en casos refractarios.

Poblaciones especiales

Trasplante de corazón

Se han reportado embarazos exitosos en mujeres con trasplante cardíaco, pero con un riesgo elevado. Se recomienda posponer el embarazo al menos un año después del trasplante. Es crucial un monitoreo estrecho de los niveles de fármacos inmunosupresores durante todo el embarazo y hasta 6-12 meses después del parto.

Cardio-oncología

El manejo del cáncer durante el embarazo requiere un enfoque multidisciplinario. La quimioterapia en el primer trimestre se asocia con un alto riesgo de malformaciones y aborto espontáneo. Se recomienda que el  Pregnancy Heart Team y el equipo de cardio-oncología gestionen conjuntamente a las embarazadas que requieren terapias cardiotóxicas.

Resultados adversos del embarazo y manejo a largo plazo

Los resultados adversos del embarazo (RAE), como los trastornos hipertensivos, la diabetes gestacional o el parto prematuro, se consideran un grupo de trastornos interrelacionados que comparten vías comunes.

Trastornos hipertensivos postparto

La hipertensión en el período postparto es más frecuente en mujeres con trastornos hipertensivos preexistentes, pero también puede desarrollarse de novo. Las mujeres con trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo, especialmente preeclampsia, tienen una mayor incidencia de ECV, incluyendo enfermedad arterial coronaria y accidente cerebrovascular.

Diabetes mellitus gestacional

Las mujeres con diabetes gestacional tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar diabetes tipo 2 y eventos cardiovasculares en el futuro. Se recomienda un seguimiento regular con una prueba de tolerancia oral a la glucosa después del parto.

Parto prematuro

Existe una fuerte asociación entre el parto prematuro y la ECV y la mortalidad. Cuanto antes se produce el parto prematuro, más fuerte es la asociación con la hipertensión y la ECV en la vida adulta.

Pequeños para la edad gestacional

La relación entre dar a luz a un bebé pequeño para la edad gestacional (peso <10° percentil) y el riesgo cardiovascular no es consistente, aunque se ha asociado con hipertensión y diabetes.

Pérdida del embarazo y desprendimiento de placenta

El desprendimiento de placenta, la pérdida espontánea del embarazo o la muerte fetal se han asociado con un mayor riesgo de futuras ECV, con un riesgo particularmente alto de hipertensión y diabetes tipo 2.

Lactancia

Favorece la recuperación del sistema fisiológico materno al estado previo a la concepción. Las mujeres que amamantan tienen un mejor perfil cardiometabólico y la lactancia de hasta 12 meses se ha relacionado con una reducción del riesgo futuro de ECV y mortalidad.

Clínicas del Corazón para Mujeres

El cuidado postparto suele estar fragmentado. Un cuidado más prolongado, que incluya la evaluación del riesgo cardiovascular y el asesoramiento sobre prevención, es probable que reduzca el riesgo de ECV a largo plazo en mujeres que han experimentado RAE. Por ello, el establecimiento de Clínicas del Corazón para Mujeres se considera fundamental para una atención integral y unificada.

Conclusión

Las directrices de la ESC de 2025 representan un avance fundamental en la cardiología moderna, al ofrecer un marco exhaustivo y holístico para el manejo de las ECV en el embarazo. La consolidación del Pregnancy Heart Team y la sofisticada estratificación de riesgos a través de la clasificación mWHO 2.0 son el reflejo de un cambio de paradigma: de un enfoque reactivo a uno proactivo, centrado en la prevención y la personalización del tratamiento. El énfasis en el asesoramiento genético, la planificación del parto y la gestión de fármacos subraya un compromiso con la precisión, el empoderamiento de la paciente y la seguridad materno-fetal.

A pesar de los importantes progresos, el camino sigue abierto para la investigación. La falta de datos sobre la seguridad de los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) y el contraste con gadolinio, así como la necesidad de más evidencia en síndromes de arritmia raros, son áreas identificadas como prioritarias para futuras investigaciones. La visión a largo plazo, que conecta los resultados adversos del embarazo con el riesgo cardiovascular futuro de la mujer, nos invita a pensar en la salud cardiovascular femenina como un continuo que se extiende mucho más allá del periodo gestacional.

La implementación de estas directrices no solo mejorará los resultados a corto plazo, sino que también sentará las bases para una salud cardiovascular femenina más robusta y duradera. El futuro es alentador, con la promesa de una atención más integrada, precisa y humana.