Obteniendo resultados clínicos a través del tratamiento de la placa de aterosclerosis y no sólo del LDL

Desde la década de los 80s, cuando fue aprobada en Estados Unidos la primera estatina, la prevención cardiovascular tanto primaria como secundaria cambió radicalmente. Al demostrar que este grupo de fármacos podían disminuir los niveles de LDL de manera significativa y que éstos tenían relación directa con la incidencia de desenlaces cardiovasculares mayores, los objetivos de tratamiento cambiaron drásticamente. Inicialmente, las estatinas y la reducción de LDL demostró disminuir eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo cardiovascular o con antecedentes ya conocidos de enfermedad aterosclerótica.

Algunos estudios como el JÚPITER demostró no sólo que las estatinas tenían un impacto significativo en el LDL, sino también una disminución en los marcadores de inflamación sistémicos, hecho que nos llevó a la teoría de que también la inflamación juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, además de su impacto en el LDL y la inflamación, otros estudios como el METEOR, demostraron que las estatinas, específicamente la rosuvastatina, podía detener la progresión de las placas ateroscleróticas de sujetos enfermos.

Estudios posteriores como el ASTEROID, analizaron la regresión de las placas ateroscleróticas coronarias mediante ultrasonido intravascular en pacientes que recibieron dosis altas de rosuvastatina. En este estudio realizado en 53 centros de Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia, se aleatorizaron a 507 pacientes que tenían evidencia de enfermedad arterial coronaria a recibir rosuvastatina 40 mg o placebo. A los 24 meses, el ASTEROID demostró que los pacientes que recibieron rosuvastatina tuvieron una reducción porcentual significativa en el volumen de la placa de ateroma, esto asociado a una reducción significativa en el colesterol LDL de 130 mg/dL 60 mg/dL y un aumento significativo en el colesterol HDL de 43 a 49 mg/dL. El ensayo ASTEROID proporciona evidencia convincente de que una terapia con estatinas de alta intensidad puede inducir la regresión de la aterosclerosis coronaria, superando la evidencia previa que sólo mostraba una desaceleración en la progresión de la enfermedad.

Pero ¿Estos hallazgos se pueden traducir en mejores desenlaces clínicos? Las observaciones de estudios de cohorte y ensayos clínicos aleatorizados nos dicen que sí. Sabemos que a mayor carga aterosclerótica, el pronóstico de un paciente es peor, así que muy probablemente la regresión de las placas de ateroma se asocie a un mejor pronóstico. Estos hallazgos también nos llevan a la interrogante de qué hacer con la aterosclerosis subclínica y; si tratarla antes de su aparición clínica o radiológica en pacientes sin enfermedad aterosclerótica conocida o con bajo riesgo cardiovascular y un LDL normal puede traducirse en una disminución de desenlaces adversos.

El efecto benéfico de las estatinas en pacientes de bajo riesgo cardiovascular y sin enfermedad cardiovascular conocida, ha sido estudiado en múltiples ensayos clínicos, pero resulta de particular relevancia, para la práctica clínica en pacientes hispanos, el estudio HOPE-3.

Antes del ensayo HOPE-3 publicado en el 2016, la efectividad de la rosuvastatina en una población diversa y de riesgo intermedio no había sido estudiada. Teniendo en cuenta los efectos ya conocidos de la rosuvastatina en dosis altas para generar regresión de las placas ateroscleróticas y detener su progresión, este ensayo clínico ha sido uno de los estudios que demuestran que la aterosclerosis puede y debe ser tratada antes de que aparezca clínicamente, incluso si el riesgo cardiovascular no es alto e independientemente de los niveles de colesterol LDL.

El ensayo HOPE-3, fue un estudio multicéntrico internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, con un diseño factorial 2×2. 12,705 pacientes sin enfermedad cardiovascular fueron aleatorizados a recibir rosuvastatina 10 mg al día o placebo y se analizaron dos desenlaces co-primarios: 1.- La combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal, y 2.- El primer desenlace más revascularización, insuficiencia y paro cardíaco resucitado. 

Después de un seguimiento de 5.6 años, este ensayo clínico demostró reducir los niveles de colesterol LDL en un 26.5% en comparación con el placebo. El primer desenlace co-primario ocurrió en el 3.7% del grupo de rosuvastatina frente al 4.8% del grupo placebo (HR 0.76; IC 95%, 0.64-0.91; P=0.002). El segundo desenlace co-primario mostró resultados similares (4.4% vs. 5.7%; HR 0.75; IC 95%, 0.64-0.88; P<0.001). No hubo diferencias significativas en la incidencia de diabetes o cáncer entre los grupos, aunque se observó un aumento en la cirugía de cataratas (3.8% vs. 3.1%; P=0.02) y síntomas musculares (5.8% vs. 4.7%; P=0.005) en el grupo de rosuvastatina. Los beneficios de la rosuvastatina fueron consistentes en subgrupos definidos por riesgo cardiovascular basal, nivel de lípidos, presión arterial, niveles de proteína C-reactiva y grupo étnico de los cuales 3,496 fueron hispanos, lo que puede hacer generalizable los hallazgos de este estudio a nuestra población 

El tratamiento con rosuvastatina a una dosis de 10 mg diarios reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares en personas de riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular previa. Este estudio refuerza la importancia de considerar el tratamiento con estatinas incluso en individuos sin hipercolesterolemia significativa, ampliando el espectro de prevención a un grupo de riesgo intermedio y étnicamente diverso.

Hoy en día existe suficiente evidencia respecto al uso de estatinas como tratamiento no sólo para reducir el colesterol LDL, sino como tratamiento de la aterosclerosis, ya sea subclínica y en pacientes de bajo riesgo o en pacientes con enfermedad arterial conocida y en prevención secundaria. Como médicos debemos de fortalecer la prevención primaria ya que no hay mejor tratamiento para una enfermedad que el que se da antes de que ésta aparezca. 

Referencias

Yusuf, Salim, et al. “Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease.” New England Journal of Medicine, vol. 374, no. 21, 26 May 2016, pp. 2021–2031, https://doi.org/10.1056/nejmoa1600176. 

Nissen, Steven E., et al. “Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis.” JAMA, vol. 295, no. 13, 5 Apr. 2006, p. 1556, https://doi.org/10.1001/jama.295.13.jpc60002.