Podemos hacer algo para prevenir trombos intraventriculares en pacientes

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) anterior es una condición clínica grave que, a pesar de los avances en las terapias de reperfusión, sigue asociándose con un riesgo significativo de formación de trombo en el ventrículo izquierdo (TVI). La presencia de TVI no solo complica el curso clínico, sino que también aumenta el riesgo de eventos embólicos sistémicos, con consecuencias potencialmente devastadoras para el paciente (Zhang et al., 2022).

Históricamente, la prevención del TVI ha implicado regímenes antitrombóticos complejos, como la triple terapia con antagonistas de la vitamina K (AVK) y terapia antiplaquetaria dual. Sin embargo, la preocupación por el riesgo de hemorragia mayor ha limitado su aplicación generalizada y ha generado incertidumbre en la práctica clínica actual (Zhang et al., 2022). En este contexto, la aparición de los anticoagulantes orales directos (DOACs), como el rivaroxabán, ha reavivado el interés en estrategias más seguras y eficaces. El estudio que analizamos hoy, publicado en JACC: Cardiovascular Interventions, aborda precisamente esta cuestión, investigando el papel del rivaroxabán a dosis bajas en la prevención del TVI en pacientes con IAMCEST anterior.

Metodología: Un Enfoque Riguroso para una Pregunta Crucial

Este estudio fue un ensayo clínico aleatorizado unicéntrico, abierto y de superioridad, diseñado para evaluar la eficacia y seguridad del rivaroxabán en la prevención del TVI. Se incluyeron 279 pacientes con IAMCEST anterior que habían sido sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria (Zhang et al., 2022).

Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a uno de dos grupos:

• Grupo de Rivaroxabán: Recibieron rivaroxabán a dosis bajas (2,5 mg dos veces al día) además de la terapia dual antiplaquetaria estándar durante 30 días (n=139).
• Grupo de sólo terapia dual antiplaquetaria: Recibieron únicamente la terapia antiagregante dual (n=140).

El resultado primario de eficacia fue la formación de TVI dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización. Los resultados secundarios incluyeron eventos clínicos adversos netos (NACEs) y eventos hemorrágicos, evaluados a los 30 y 180 días (Zhang et al., 2022). La detección de TVI se realizó mediante ecocardiografía, con confirmación por resonancia magnética cardíaca o ecocardiografía con contraste si era necesario.

Resultados clave: una reducción significativa y segura

Los hallazgos de este estudio son notablemente prometedores:

• Prevención del TVI: La adición de rivaroxabán a dosis bajas a la terapia antiplaquetaria estándar redujo drásticamente la formación de TVI dentro de los 30 días. Solo el 0,7% de los pacientes en el grupo de rivaroxabán desarrollaron TVI, en comparación con el 8,6% en el grupo de solo DAPT (HR: 0,08; IC del 95%: 0,01-0,62; P = 0,015) (Zhang et al., 2022, p. 1, 5). Esta diferencia fue estadísticamente significativa y demostró la superioridad del rivaroxabán. El beneficio se mantuvo a los 180 días, con un 1,4% de TVI en el grupo de rivaroxabán frente a un 10,0% en el grupo de solo DAPT (HR: 0,14; IC del 95%: 0,03-0,60; P = 0,008) (Zhang et al., 2022, p. 6).
• Eventos Clínicos Adversos Netos (NACEs): Los NACEs fueron significativamente menores en el grupo de rivaroxabán (6,5%) en comparación con el grupo de sólo terapia antiplaquetaria (16,4%) a los 30 días (HR: 0,37; IC del 95%: 0,17-0,80; P = 0,011) (Zhang et al., 2022, p. 5). Esta reducción se mantuvo a los 180 días (12,2% vs 25,0%; HR: 0,45; IC del 95%: 0,25-0,81; P = 0,007) (Zhang et al., 2022, p. 6).
• Seguridad Hemorrágica: A pesar de la adición de un anticoagulante, no se observaron diferencias significativas en los eventos hemorrágicos entre ambos grupos a los 30 y 180 días (Zhang et al., 2022, p. 1, 5, 6). Es importante destacar que se registró un caso de hemorragia intracraneal (hemorragia mayor) en el grupo de rivaroxabán dentro de los 30 días, aunque el paciente tenía una malformación vascular intracraneal preexistente (Zhang et al., 2022, p. 1, 7).

Conclusión e implicaciones clínicas: ¿Qué significa esto para mi práctica diaria?

Los resultados de este estudio son un hito importante en la prevención de la trombosis ventricular izquierda en el postinfarto. La adición de rivaroxabán a dosis bajas (2,5 mg dos veces al día) durante 30 días a la terapia antiagregante dual (DAPT) demuestra una reducción sustancial y segura en la formación de TVI y en los eventos clínicos adversos netos, sin un aumento significativo en el riesgo de hemorragias mayores (Zhang et al., 2022).

¿Qué implica esto para nuestra práctica clínica diaria? Para los profesionales de la salud que manejamos pacientes con IAMCEST anterior, estos hallazgos sugieren una estrategia prometedora para mejorar los resultados. En pacientes de alto riesgo para la formación de TVI (especialmente aquellos con disfunción ventricular izquierda significativa o acinesia/discinesia apical), la consideración de añadir rivaroxabán a dosis bajas a la DAPT durante un mes podría ser una intervención que salve vidas y prevenga complicaciones embólicas graves.

Es crucial, como siempre, realizar una evaluación individualizada del riesgo-beneficio, considerando el perfil de riesgo hemorrágico de cada paciente. Aunque el estudio no mostró un aumento generalizado de sangrados, el caso de hemorragia intracraneal subraya la importancia de la selección cuidadosa del paciente, especialmente aquellos con factores de riesgo preexistentes para sangrado.

Si bien este es un estudio de un solo centro y con un tamaño de muestra moderado, sus resultados son lo suficientemente robustos como para generar un entusiasmo considerable. Nos invita a considerar activamente esta opción terapéutica en nuestros pacientes más vulnerables y a estar atentos a futuras investigaciones. La necesidad de estudios multicéntricos más grandes para confirmar la generalizabilidad de estos hallazgos es evidente (Zhang et al., 2022), pero este trabajo sienta una base sólida para un cambio potencial en las guías de práctica clínica. El futuro de la tromboprofilaxis en el STEMI anterior parece más claro y prometedor gracias a investigaciones como esta.

Referencia:

Zhang, Z., Si, D., Zhang, Q., Jin, L., Zheng, H., Qu, M., Yu, M., Jiang, Z., Li, D., Li, S., Yang, P., He, Y., & Zhang, W. (2022). Prophylactic Rivaroxaban Therapy for Left Ventricular Thrombus After Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC: Cardiovascular Interventions, 15(8), 861-872.  https://doi.org/10.1016/j.jcin.2022.01.285