POTCAST trial: mantener potasio en rango alto-normal reduce arritmias ventriculares en pacientes con DAI – resultados presentados en ESC 2025

El potasio juega un papel fundamental en la función cardiaca, su estricta homeostasis tiene un rol delicado sobre el ritmo cardiaco y la génesis de arritmias tanto supra como ventriculares. Es tan estrecha la relación que se ha visto una relación en forma de U en los niveles de potasio séricos con la mortalidad cardiovascular. En estudios observacionales, se ha visto que pacientes cardiovasculares con niveles normales-bajos (3.4-4.0 mEq/L) de potasio tienen mayor mortalidad cardiovascular que pacientes con niveles normales altos (4.5 – 5.0 mEq/L). A pesar de tener esta información, no existe suficiente evidencia sobre si aumentar activamente los niveles de potasio plasmático hacia el rango normal-alto podría reducir el riesgo de arritmias y eventos adversos en estos pacientes.

Por ello, Christian Jons y colaboradores decidieron hacer el estudio POTCAST. Éste fue un ensayo clínico aleatorizado que tuvo como objetivo evaluar una estrategia para aumentar activamente los niveles de potasio en plasma al rango alto-normal y su impacto en la reducción de arritmias ventriculares.

Población:

Criterios de inclusión:

• Adultos de 18 años o más.
• Que tuvieran un desfibrilador implantable (ICD) o un desfibrilador de terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).
• Con un nivel de potasio plasmático basal de 4.3 mmol/litro o menos 3.

Criterios de exclusión:

• Tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) menor de 30 ml/min/1.73 m² de superficie corporal.
• Embarazo.
• Incapacidad para comprender y firmar el consentimiento informado

Características basales destacadas:

• Edad media: 62.7 ± 12.0 años.
• Sexo: 80% hombres, 20% mujeres.
• Indicación de ICD: 43.3% se implantó por prevención primaria, el resto por prevención secundaria (antecedentes de arritmias o eventos previos).
• Fracaso cardíaco: 64.6% tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca.
• Enfermedad cardíaca isquémica: 50% tenía antecedentes de enfermedad isquémica del corazón (infarto previo, etc.); el resto, miocardiopatías no isquémicas o trastornos primarios de arritmia.
• Nivel plasmático de potasio al inicio: 4.01 ± 0.24 mmol/l.
• Fracción de eyección ventricular izquierda media: 45% (rango intercuartílico 30–55%).
• Clase funcional NYHA: Mayoría clase I y II (casi ningún paciente en clase IV).
• Antecedente de fibrilación auricular:~32%.
• Antecedente de taquicardia ventricular: 65–69%.
• Antecedente de terapia apropiada previa con DAI:~28%.

La población del estudio fue mayoritariamente hombres, de edad media cercana a 63 años, con alta prevalencia de insuficiencia cardíaca y enfermedad isquémica, todos portadores de DAI y con potasio de bajo a normal-bajo. Un aspecto relevante es que casi la mitad tenían indicación de DAI por prevención secundaria (alto riesgo previo de arritmias graves) y que la función renal severamente reducida fue criterio de exclusión.

Intervención:

La intervención del estudio consistió en aumentar los niveles de potasio plasmático a un rango alto-normal (4.5 a 5.0 mEq/L) en pacientes con alto riesgo de arritmias ventriculares (definidos como aquellos con un desfibrilador automático implantable) y niveles basales de potasio de 4.3 mmol/litro o menos

Para conseguir un nivel de potasio sérico mayor en el grupo de intervención, los autores tomaron algunas conductas terapéuticas:

1. Suplementación de potasio: Los participantes recibieron tabletas de cloruro de potasio (750 mg ≈ 10 mmol cada una).

2. Reducción de diuréticos de asa y tiazídicos y optimización de antagonistas de receptor de mineralocorticoide: Se optimizó el uso de espironolactona hasta 100 mg/día o de eplerenona hasta 50 mg/día, disminuyendo de acuerdo con la tolerancia de los pacientes otros diuréticos.

3. Guía dietética: Todos los del grupo intervención recibieron información escrita sobre dieta rica en potasio.

4. Monitoreo frecuente: Controles cada dos semanas para ajustar medicación según niveles de potasio y presencia de efectos adversos. Posteriormente, visitas de seguimiento cada 6 meses.

El proceso de ajuste de medicamentos fue completado por 572 de 600 participantes (95.3%) del grupo de potasio alto-normal. Sin embargo, solo 249 participantes (41.5%) lograron que sus niveles de potasio alcanzaran el rango objetivo de 4.5 a 5.0 mEq/L. Las razones principales para no alcanzar el objetivo incluyeron que ya estaban en la dosis máxima tolerada y rechazo a tomar más medicamentos. El nivel promedio de potasio en el grupo intervención aumentó de 4.01±0.24 mEq/L a 4.36±0.36 mEq/L después del periodo de ajuste, mientras que en el grupo control apenas aumentó a 4.05±0.33 mmol/litro. Alrededor del 75% de los participantes del grupo intervención se mantuvieron adherentes al tratamiento hasta el final del estudio o hasta su fallecimiento.

Desenlaces:

El desenlace primario del estudio fue un compuesto de:

• Taquicardia ventricular sostenida documentada (Más de 125 latidos por minuto, duración >30 segundos, documentada por ECG o electrograma del DAI.
• Cualquier terapia apropiada del DAI (Descarga o estimulación antitaquicardia).
• Hospitalización no planeada (>24 horas) por arritmia o insuficiencia cardiaca (Que conduzca a cambio de tratamiento farmacológico o invasivo).
• Muerte por cualquier causa.

Los desenlaces secundarios evaluados fueron los siguientes:

• Muerte por cualquier causa.
• Hospitalización por insuficiencia cardíaca.
• Hospitalización por arritmias cardiacas,
• Hospitalización por insuficiencia renal o trastornos electrolíticos.
• Hospitalización por arritmias supraventriculares.
• Cualquier terapia apropiada por DAI.
• Terapia inapropiada por DAI.

Las medidas de seguridad incluyeron hipopotasemia, hiperpotasemia, cambios en creatinina, hospitalización por otras causas cardiovasculares o no cardiovasculares, y hospitalización o muerte por cualquier causa

Estadística:

El análisis estadístico fue realizado en la población por intención de tratar utilizando métodos de tiempo hasta el primer evento (“time-to-first-event”). Las diferencias de riesgo entre los grupos se analizaron con el modelo de riesgos proporcionales de Cox. No se hicieron ajustes por riesgos competitivos ya que la muerte por cualquier causa era parte del desenlace primario. Se emplearon gráficos de Kaplan–Meier para ilustrar la probabilidad de supervivencia sin eventos y se construyó un forest plot para subgrupos relevantes.

Resultados:

El evento del desenlace primario ocurrió en 136 participantes (22.7%; 7.3 eventos por 100 persona-años) en el grupo de potasio alto-normal, comparado con 175 participantes (29.2%; 9.6 eventos por 100 persona-años) en el grupo de cuidado estándar (HR  0.76; IC95%: 0.61-0.95; p=0.01).

Sin embargo, al analizar de manera individual los desenlaces que conforman al desenlace primario compuesto se puede observar que el desenlace de terapia apropiada por DAI o taquicardia ventricular documentada, fue en el que la intervención tuvo mayor impacto.

Resultados de los desenlaces secundarios:

• Terapia apropiada por DAI o taquicardia ventricular documentada: 15.3% vs 20.3% (HR 0.75; IC95%: 0.57-0.98)
• Muerte por cualquier causa: 5.7% vs 6.8% (HR 0.85; IC95%: 0.54-1.34)
• Hospitalización por arritmia cardíaca: 6.7% vs 10.7% (HR 0.63; IC95%: 0.42-0.93)
• Hospitalización por insuficiencia cardíaca: 3.5% vs 5.5% (HR 0.64; IC95%: 0.37-1.11)

Traducción clínica:

La reducción del riesgo fue del 24% (HR  0.76; IC 95%: 0.61–0.95; p= 0.01), con una diferencia absoluta de 7.7 puntos porcentuales a 5 años y un número necesario a tratar (NNT) de 12.3 pacientes para prevenir un evento compuesto. El efecto fue consistente en subgrupos y no dependió del tipo de tratamiento usado para aumentar el potasio.

Los resultados sugieren que mantener niveles de potasio en el rango alto-normal podría considerarse como estrategia preventiva adicional en pacientes con alto riesgo de arritmias ventriculares y enfermedad cardiovascular, más allá del manejo de hipokalemia evidente.

Esta estrategia es sencilla, de bajo costo y fácilmente aplicable en la mayoría de los sistemas de salud (dieta, suplementos, antagonistas de mineralocorticoides, reducción de diuréticos perdedores de potasio). El beneficio parece deberse principalmente a evitar episodios de potasio bajo-normal o hipokalemia, que se asocian a mayor riesgo arrítmico. El estudio apoya la revisión de guías clínicas, que actualmente no recomiendan aumentar el potasio a rango alto-normal de forma activa. La seguridad fue adecuada: la incidencia de hospitalización por hiperpotasemia o hipokalemia fue similar a la del grupo control. Limitaciones importantes: Solo se incluyeron pacientes con ICD y función renal relativamente conservada (TFG > 30 ml/min/1.73m²), por lo que los resultados no pueden extrapolarse a otros grupos de alto riesgo ni a pacientes con insuficiencia renal avanzada.

Referencia:

Jøns, Christian, et al. “Increasing the Potassium Level in Patients at High Risk for Ventricular Arrhythmias.” The New England Journal of Medicine, 29 Aug. 2025, pp. 1-11, doi:10.1056/NEJMoa2509542.