Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han revolucionado el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la diabetes tipo 2 y la enfermedad renal crónica, mejorando significativamente los desenlaces cardiovasculares. Sin embargo, su papel específico en pacientes que han sufrido un IAM reciente, especialmente aquellos sin diabetes o insuficiencia cardíaca crónica preexistente, ha sido un área de intensa investigación y curiosidad. Recientemente, dos estudios clave, EMPACT-MI y DAPA-MI, han arrojado luz sobre esta cuestión, ofreciéndonos una visión más clara, aunque matizada, de su potencial.

El estudio DAPA-MI (Dapagliflozin in Myocardial Infarction) surge como una investigación crucial que busca explorar el potencial de la dapagliflozina en una población específica que hasta ahora había sido menos estudiada: pacientes que han sufrido un IAM reciente con disfunción sistólica ventricular izquierda (VI) pero sin un diagnóstico previo de diabetes o insuficiencia cardíaca crónica. Este estudio se propuso evaluar si la adición de dapagliflozina a la terapia estándar podría mejorar una amplia gama de resultados cardiometabólicos en este grupo de pacientes.

Otro iSGLT2 es la empagliflozina y si bien sus beneficios cardiovasculares y renales están bien establecidos en estas poblaciones,  la seguridad y eficacia de este fármaco en pacientes que han sufrido un IAM reciente, particularmente aquellos sin IC establecida o diabetes descontrolada, permanecían como una incógnita. Esta importante pregunta clínica es la que el estudio EMPACT-MI se propuso responder.

Estudio DAPA-MI: pragmático y detallado

El estudio DAPA-MI fue un ensayo internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, con un diseño pragmático basado en registros clínicos. Se llevó a cabo en 39 sitios en Suecia y 64 en el Reino Unido, aprovechando la infraestructura de registros nacionales de salud para una eficiente recopilación de datos y seguimiento.

La población del estudio incluyó a 4017 pacientes adultos (≥ 18 años) que habían sido hospitalizados por un IAM reciente y presentaban disfunción sistólica del VI (confirmada por imagen), pero que no tenían antecedentes de diabetes ni de insuficiencia cardíaca crónica sintomática. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 para recibir 10 mg de dapagliflozina una vez al día o placebo, además de su tratamiento estándar optimizado para el IAM.

Es importante destacar un cambio metodológico clave durante el transcurso del ensayo: la tasa de eventos del objetivo primario original (muerte cardiovascular u hospitalización por IC) fue menor de lo previsto. Para adaptarse a esta realidad y mantener la robustez estadística, el estudio modificó su objetivo principal a un resultado compuesto jerárquico analizado mediante el método del “win ratio”. Este enfoque permitió incluir una gama más amplia de eventos clínicamente relevantes y de diversa magnitud, priorizando la importancia clínica. El objetivo primario jerárquico final incluyó, en orden descendente de importancia: muerte, hospitalización por insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio no fatal, fibrilación/flutter auricular, nuevo diagnóstico de diabetes tipo 2, clasificación funcional de la NYHA en la última visita y una reducción del peso corporal ≥ 5% en la última visita. El objetivo secundario clave fue el mismo compuesto jerárquico, pero excluyendo la reducción de peso corporal.

EMPACT-MI: desentrañando la investigación

El estudio EMPACT-MI fue un ensayo clínico de gran escala, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, diseñado para evaluar el efecto de empagliflozina en la prevención de la hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa en pacientes que habían sufrido un IAM reciente.

Población del Estudio: Se incluyeron pacientes que habían sido hospitalizados por un IAM dentro de los 14 días previos a la aleatorización y que presentaban un riesgo elevado de desarrollar insuficiencia cardíaca, definido por criterios como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 45% o la presencia de signos o síntomas de congestión durante la hospitalización inicial. El estudio reclutó a un total de 6522 pacientes, asignando 3260 al grupo de empagliflozina y 3262 al grupo de placebo.

Intervención: Los pacientes fueron aleatorizados en una relación 1:1 para recibir 10 mg de empagliflozina diariamente o placebo, además de la atención estándar post-IAM.

El criterio de inclusión principal fue una combinación de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa, evaluada en un análisis del tiempo transcurrido hasta el primer evento. La mediana de seguimiento fue de 17.9 meses.

Un impulso cardiometabólico significativo:

El estudio EMPACT-MI (Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction) investigó la seguridad y eficacia de la empagliflozina en pacientes hospitalizados por IAM agudo con riesgo de insuficiencia cardíaca. En este ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, la empagliflozina a una dosis de 10 mg diarios no logró una reducción significativa en el objetivo primario compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa (HR, 0.90; IC del 95%, 0.76 a 1.06; P=0.21) (Butler et al., 2024). No obstante, un análisis de los componentes individuales del objetivo primario reveló una reducción significativa en la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR, 0.77; IC del 95%, 0.60 a 0.98) (Butler et al., 2024). Los eventos adversos fueron consistentes con el perfil de seguridad conocido de la empagliflozina y similares entre los grupos (Butler et al., 2024). Es importante destacar que este estudio se realizó durante la pandemia de COVID-19, lo que pudo influir en las tasas de hospitalización, y que los eventos de insuficiencia cardíaca ambulatorios no se incluyeron en el objetivo primario (Butler et al., 2024).

Por otro lado, el estudio DAPA-MI (Dapagliflozin in Myocardial Infarction without Diabetes or Heart Failure) evaluó la dapagliflozina en pacientes con IAM y disfunción ventricular izquierda, pero sin diabetes o insuficiencia cardíaca crónica preexistente (James et al., 2024). Debido a las bajas tasas de eventos observadas, el objetivo primario del estudio se modificó a un resultado compuesto jerárquico analizado mediante el método de la razón de victorias (win ratio). Este nuevo objetivo incluyó muerte, hospitalización por insuficiencia cardíaca, IAM no fatal, fibrilación/flutter auricular, nuevo diagnóstico de diabetes tipo 2, clase funcional NYHA y una reducción del peso corporal ≥5% (James et al., 2024). El análisis del objetivo primario jerárquico mostró un beneficio significativo para la dapagliflozina (razón de victorias, 1.34; IC del 95%, 1.20 a 1.50; P<0.001) (James et al., 2024). Sin embargo, este beneficio fue impulsado principalmente por los resultados cardiometabólicos, como la reducción en el nuevo diagnóstico de diabetes tipo 2 (HR, 0.53; IC del 95%, 0.36 a 0.77) y la disminución del peso corporal, y no por una reducción en la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardíaca (James et al., 2024). La seguridad de la dapagliflozina fue consistente con su perfil conocido (James et al., 2024).

¿Qué significa esto para mi práctica diaria?

Los hallazgos del DAPA-MI sugieren que la dapagliflozina podría desempeñar un papel en el tratamiento de pacientes post-infarto, incluso en aquellos sin diabetes o insuficiencia cardíaca crónica. Si bien el estudio no demostró un impacto en la reducción de muertes o hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a corto plazo, el beneficio significativo en resultados cardiometabólicos como la prevención de la diabetes tipo 2 y la reducción de peso es clínicamente relevante.

El estudio DAPA-MI subraya la importancia de considerar estos beneficios más amplios en la salud cardiometabólica. La dapagliflozina podría ser una opción para mejorar la trayectoria a largo plazo de estos pacientes, reduciendo el riesgo de futuros problemas metabólicos y cardiovasculares. Este es un paso importante, cautelosamente optimista, hacia una medicina más precisa y personalizada.

El estudio EMPACT-MI concluye que, si bien empagliflozina no redujo significativamente el criterio de inclusión compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa en pacientes de alto riesgo después de un IAM, sí demostró una reducción significativa en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca de forma aislada.

¿Qué implica esto para mi práctica clínica diaria?

• Seguridad Confirmada Post-IAM: Este estudio refuerza el excelente perfil de seguridad de los inhibidores de SGLT2, incluso en el entorno agudo post-IAM. Esto nos da confianza para considerar su uso en pacientes cuidadosamente seleccionados.
• Beneficio Específico en Insuficiencia Cardíaca: La significativa reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca es un hallazgo importante. Esto sugiere que la empagliflozina sigue ejerciendo sus efectos protectores en el corazón, previniendo eventos de descompensación, incluso en una fase temprana post-IAM. La hospitalización por IC es un evento con alto impacto en la calidad de vida del paciente y representa una carga significativa para los sistemas de salud.
• Refinando la Estratificación del Riesgo: El estudio reafirma la importancia de identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar IC después de un IAM. Aquellos con disfunción ventricular residual o signos de congestión podrían ser los que más se beneficien de una intervención temprana con iSGLT2 para prevenir hospitalizaciones futuras.

Referencias 

Butler, J., Jones, W. S., Udell, J. A., Anker, S. D., Petrie, M. C., Harrington, J., Mattheus, M., Zwiener, I., Amir, O., Bahit, M. C., Bauersachs, J., Bayes-Genis, A., Chen, Y., Chopra, V. K., Figtree, G., Ge, J., Goodman, S. G., Gotcheva, N., Goto, S., … Hernandez, A. F. (2024). Empagliflozin after acute myocardial infarction. The New England Journal of Medicine, 390(16), 1455–1466. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2314051

James, S., Erlinge, D., Storey, R. F., McGuire, D. K., de Belder, M., Eriksson, N., Andersen, K., Austin, D., Arefalk, G., Carrick, D., Hofmann, R., Hoole, S. P., Jones, D. A., Lee, K., Tygesen, H., Johansson, P. A., Langkilde, A. M., Ridderstråle, W., Parvaresh Rizi, E., … Oldgren, J. (2024). Dapagliflozin in myocardial infarction without diabetes or heart failure. NEJM Evidence, 3(2), EVIDoa2300286. https://doi.org/10.1056/EVIDoa2300286