Reemplazo valvular aórtico transcatéter en Insuficiencia Cardíaca Sistólica y Estenosis Aórtica Moderada

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) es una condición grave caracterizada por la disfunción del ventrículo izquierdo, lo que conlleva una reducción en la capacidad del corazón para bombear sangre de manera eficiente. Esta enfermedad suele ir acompañada de una activación neurohormonal exacerbada y un aumento en la poscarga, factores que pueden deteriorar aún más la función cardíaca.

La estenosis aórtica moderada puede contribuir significativamente a esta sobrecarga, generando un círculo vicioso de remodelado ventricular adverso y progresión de la insuficiencia cardíaca.

El tratamiento estándar para la estenosis aórtica severa (EA) es el reemplazo valvular aórtico, ya sea mediante cirugía o vía percutánea por cateterismo (TAVI). Sin embargo, en pacientes con estenosis aórtica moderada y HFrEF, no existe un consenso claro sobre si la intervención temprana con TAVI podría proporcionar beneficios adicionales sobre la terapia médica óptima.

En este contexto, el estudio TAVR UNLOAD fue diseñado para evaluar los efectos de la TAVI en la calidad de vida y los desenlaces clínicos en esta población de pacientes.

Metodología:

Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado, controlado y multicéntrico en pacientes con HFrEF y estenosis aórtica moderada, quienes estaban bajo tratamiento con terapia médica óptima de acuerdo con las guías de práctica clínica internacionales.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 para recibir TAVI o vigilancia clínica. En el grupo de vigilancia, los pacientes eran monitoreados y solo recibían intervención valvular en caso de progresión a estenosis aórtica grave, determinada mediante ecocardiografía.

Desenlace primario del estudio (compuesto jerárquico de cuatro eventos):

1. Mortalidad por cualquier causa
2. Accidente cerebrovascular incapacitante
3. Hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardíaca o equivalentes
4. Cambios en la calidad de vida medidos con el cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary Score (KCCQ-OSS)

Desenlaces secundarios:

• Cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
• Progresión de la estenosis aórtica
• Tasas de rehospitalización
• Seguridad del procedimiento percutáneo en esta población de alto riesgo

Resultados:

El estudio incluyó a 178 pacientes, con una edad media de 77 años y una distribución del 20.8% de mujeres. El seguimiento medio fue de 23 meses.

• El 43% de los pacientes en el grupo de vigilancia clínica requirieron TAVI dentro del período de estudio debido a la progresión de la EA a severa.
• Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el desenlace primario entre los grupos (razón de ganancia: 1.31; IC 95%: 0.91-1.88; p = 0.14).

Calidad de vida:

A pesar de la falta de superioridad estadística en el desenlace compuesto, se identificó una mejoría significativa en la calidad de vida de los pacientes sometidos a TAVI.

• A un año de seguimiento, los pacientes que recibieron TAVI presentaron una mayor mejora en el KCCQ-OSS en comparación con el grupo que recibió únicamente vigilancia clínica (12.8 ± 21.9 vs. 3.2 ± 22.8 puntos; p = 0.018), lo que sugiere un impacto positivo en la percepción subjetiva de bienestar y capacidad funcional.

Seguridad del procedimiento:

El procedimiento de TAVI demostró ser seguro en esta población, con una tasa baja de complicaciones perioperatorias. La incidencia de eventos adversos graves, como accidente cerebrovascular incapacitante o mortalidad temprana, fue baja y comparable entre ambos grupos.

No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad global, lo que sugiere que el beneficio de la TAVI en esta población puede estar más relacionado con la calidad de vida y la reducción de síntomas que con la supervivencia a largo plazo.

Discusión:

Los resultados de este estudio generan preguntas importantes sobre el manejo óptimo de pacientes con HFrEF y estenosis aórtica moderada. Si bien TAVI no demostró una reducción significativa en la mortalidad o en eventos cardiovasculares mayores en comparación con la vigilancia clínica, la mejoría en la calidad de vida observada es clínicamente relevante.

El hecho de que casi la mitad de los pacientes en el grupo de vigilancia clínica progresaran a estenosis aórtica grave y requirieran TAVI dentro del período de estudio sugiere que la estenosis aórtica moderada en pacientes con HFrEF puede ser una condición dinámica con alta tasa de progresión.

Esto podría justificar:

• Un monitoreo más estrecho
• Potencialmente, una intervención más temprana en pacientes seleccionados

Estudios futuros deberían centrarse en identificar los subgrupos de pacientes con estenosis aórtica moderada y HFrEF que podrían obtener el mayor beneficio de una estrategia temprana con TAVI.

El estudio TAVR UNLOAD no mostró una diferencia significativa en el desenlace primario entre la TAVI y la vigilancia clínica en pacientes con HFrEF y estenosis aórtica moderada.

Sin embargo, la TAVI se asoció con una mejoría significativa en la calidad de vida a un año de seguimiento, sin comprometer la seguridad del procedimiento.

Estos hallazgos resaltan la necesidad de realizar más estudios para definir qué pacientes con estenosis aórtica y HFrEF podrían beneficiarse más de una intervención temprana con TAVI.

La identificación de biomarcadores o criterios ecocardiográficos que predigan la progresión acelerada de la estenosis aórtica o el deterioro clínico podría ayudar a personalizar las decisiones terapéuticas en esta población.

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Referencias:

JACC VOL. 85, NO. 9, 2025. © 2025 BY THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION. PUBLISHED BY ELSEVIER.