Revascularización completa en STEMI: ¿Se puede realizar en el procedimiento índice?

La revascularización completa en el infarto con elevación del segmento ST (STEMI) ha demostrado mejorar resultados clínicos frente a la intervención sobre la arteria culpable únicamente. Sin embargo, persiste la controversia sobre el momento óptimo para tratar las lesiones no culpables. El estudio MULTISTARS AMI investigó si realizar la intervención completa durante el procedimiento inicial es tan segura y efectiva como realizarla en etapas posteriores. Sus hallazgos pueden tener un impacto inmediato en la práctica clínica cardiológica contemporánea.

Antecedentes y justificación

La intervención coronaria percutánea primaria (ICP) es el tratamiento estándar para pacientes con STEMI. Aproximadamente el 50% de estos pacientes presentan enfermedad coronaria multivaso, una condición asociada con un mayor riesgo de reinfarto, insuficiencia cardíaca y muerte. Las guías clínicas actuales recomiendan la revascularización completa, sin embargo, el momento óptimo para tratar las lesiones no culpables no ha sido bien definido.

Estudios previos, como el ensayo COMPLETE, han demostrado que la revascularización completa es superior a tratar solo la lesión culpable, aunque el tratamiento de las lesiones no culpables fue realizado en forma diferida. La pregunta central que aborda el estudio MULTISTARS AMI es si una estrategia de revascularización completa inmediata, realizada en el mismo procedimiento índice, es no inferior e incluso superior a la estrategia en dos tiempos, desde el punto de vista de los eventos clínicos mayores.

Objetivo del estudio

Determinar si una estrategia de ICP multivaso inmediata durante el procedimiento índice es no inferior a la estrategia escalonada de ICP diferida (entre 19 y 45 días después), en términos de eventos cardiovasculares adversos mayores a 1 año en pacientes hemodinámicamente estables con STEMI y enfermedad multivaso.

Metodología

Diseño:
Ensayo clínico multicéntrico, abierto, aleatorizado, de no inferioridad, denominado MULTISTARS AMI. Participaron 37 centros en Europa.

Población:
Incluyó pacientes con STEMI hemodinámicamente estables y enfermedad coronaria multivaso (estenosis ≥70% en al menos otra arteria no culpable, con diámetro entre 2.25 y 5.75 mm), intervenidos dentro de las 24 horas desde el inicio de los síntomas.

Intervención:
Tras ICP exitosa en la arteria culpable, los pacientes fueron asignados a dos grupos:

• Grupo inmediato: ICP multivaso completa durante el procedimiento índice.
  
• Grupo diferido: ICP de la lesión culpable seguida de ICP de lesiones no culpables entre 19 y 45 días posteriores.
  

Punto final primario:
Combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, revascularización no planificada por isquemia o internación por insuficiencia cardíaca a 1 año.

Tamaño muestral:
Se incluyeron 840 pacientes (418 grupo inmediato, 422 grupo diferido). El cálculo consideró un margen de no inferioridad basado en estudios previos, con una tasa esperada de eventos del 18%.Seguimiento:
Durante un año con visitas presenciales o telemedicina. Se aplicaron análisis por intención a tratar y sensibilidad per-protocolo.

Resultados principales

Evento primario:

• 8.5% en el grupo inmediato vs. 16.3% en el grupo diferido
  
• Razón de riesgo: 0.52 (IC 95%: 0.38–0.72; p<0.001 para no inferioridad y superioridad)
  Este hallazgo confirma tanto la no inferioridad como la superioridad de la estrategia inmediata.
  

Eventos individuales a 1 año:

• Infarto no fatal: 2.0% vs. 5.3% (HR: 0.36)
  
• Revascularización no planificada: 4.1% vs. 9.3% (HR: 0.42)
  
• Mortalidad por cualquier causa: no hubo diferencia significativa (2.9% vs. 2.6%)
  
• Hospitalización por insuficiencia cardíaca y ACV: sin diferencias significativas
  

Eventos tempranos (<45 días):

• Evento primario: 3.6% en grupo inmediato vs. 10.7% en grupo diferido
  
• La mayor diferencia se observó antes del día 45, sugiriendo una ventana de vulnerabilidad en la estrategia diferida.
  

Seguridad:

• Eventos adversos graves: 24.9% grupo inmediato vs. 34.4% grupo diferido
  
• Sangrado mayor: 3.1% vs. 4.8% (HR: 0.65; sin diferencia significativa)
  

Aspectos técnicos y logísticos:

• El grupo inmediato utilizó más contraste (250 ml vs. 170 ml), mayor duración del procedimiento y fluoroscopía.
  
• Sin embargo, evitó procedimientos adicionales, hospitalizaciones y punciones arteriales repetidas.
  
• Se observó una ligera preferencia por el acceso radial.
  

Calidad de vida:
No hubo diferencias en los puntajes del EQ-5D-5L al año.

Análisis de subgrupos

No se observaron diferencias relevantes entre subgrupos en términos de edad, sexo, diabetes, acceso vascular, tiempo desde el inicio de síntomas o localización del infarto. Esto respalda la aplicabilidad amplia de los hallazgos.

Limitaciones del estudio

• Cambio en el punto final primario durante el estudio.
• El porcentaje de mujeres fue bajo.
  El diseño abierto puede haber introducido sesgos de referencia en los eventos no planificados.
• No se incluyeron pacientes con shock, oclusión total crónica ni enfermedad del tronco coronario izquierdo.
• La evaluación de lesiones no culpables fue visual; el uso de guías fisiológicas e imagen intracoronaria fue limitado.
• La definición de infarto relacionado al procedimiento puede haber favorecido al grupo inmediato.

Discusión e implicaciones clínicas

El estudio demuestra que la revascularización completa durante el procedimiento índice no solo es no inferior, sino superior, a la estrategia escalonada en pacientes con STEMI y enfermedad multivaso hemodinámicamente estables. Esto marca un cambio potencial en la práctica clínica, sugiriendo que, cuando sea técnicamente factible y seguro, completar la revascularización durante la intervención inicial, se pueden prevenir eventos adversos tempranos, especialmente reinfartos y revascularizaciones no planificadas.

Los hallazgos coinciden con los de estudios previos como COMPLETE y BIOVASC, pero aportan evidencia robusta al comparar específicamente el abordaje inmediato vs. escalonado en pacientes con STEMI. La posibilidad de evitar una segunda intervención y hospitalización, así como de reducir la incertidumbre clínica y emocional para el paciente, refuerza aún más el valor de esta estrategia.

No obstante, debe individualizarse la decisión, considerando la complejidad anatómica, carga de contraste, comorbilidades, y experiencia del operador.

La estrategia de revascularización completa durante el procedimiento índice en pacientes con STEMI y enfermedad multivaso demostró ser superior en la reducción de eventos clínicos mayores a 1 año. Se recomienda a los cardiólogos considerar esta opción como parte del abordaje inicial en pacientes hemodinámicamente estables, siempre que sea técnicamente viable y segura.

Referencia (formato AMA):
Stähli BE, Varbella F, Linke A, et al. Timing of Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2023;389(15):1368-1379. doi:10.1056/NEJMoa2307823

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