Revascularización en pacientes con STEMI de presentación tardía: evidencia, guías y retos actuales

La reperfusión temprana en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es esencial para mejorar la supervivencia y reducir complicaciones. Sin embargo, una proporción considerable de pacientes llega al hospital después del periodo ideal de intervención, lo que genera dudas sobre la efectividad de la intervención coronaria percutánea (ICP) en estos casos. El artículo publicado por De Luca et al. examina la evidencia disponible sobre la revascularización en pacientes con IAMCEST que buscan atención entre 12 y 72 horas tras el inicio de los síntomas, abordando sus implicaciones clínicas y las recomendaciones actuales de las guías.

Relevancia del tiempo en la reperfusión coronaria:

Los primeros estudios sobre trombólisis mostraron que la reducción de la mortalidad es mayor cuando la terapia se administra en las primeras horas del infarto. Con la adopción de la ICP primaria como tratamiento estándar, se estableció un umbral crítico de 12 horas para realizar la revascularización. Sin embargo, factores fisiopatológicos como la persistencia de flujo residual en la arteria culpable, la circulación colateral y la intermitencia de la oclusión pueden influir en la viabilidad del miocardio y modificar la evolución del paciente incluso después de ese tiempo.

Adicionalmente, estudios epidemiológicos han identificado subgrupos de pacientes con un mayor riesgo de presentación tardía, como adultos mayores, pacientes con diabetes mellitus y mujeres, quienes pueden experimentar síntomas atípicos que retrasan el diagnóstico. La pandemia de COVID-19 también tuvo un impacto significativo en el retraso de la atención, con un aumento en el número de pacientes que evitaron acudir a los hospitales por miedo a la infección.

Evidencia fisiopatológica y estudios en modelos animales:

Los modelos experimentales han demostrado que el daño miocárdico se vuelve irreversible en las primeras horas de isquemia total. No obstante, en humanos, la existencia de flujo residual, la formación de circulación colateral y la precondición isquémica pueden permitir la supervivencia de tejido viable más allá de las 12 horas. Estudios patológicos han encontrado que muchos trombos responsables de IAMCEST presentan signos de organización previos al evento oclusivo, sugiriendo que la inestabilidad de la placa aterosclerótica ocurre días antes del inicio de los síntomas.

En modelos animales, se ha observado que la duración de la oclusión coronaria determina el grado de necrosis miocárdica. Investigaciones en ratones y cerdos han demostrado que períodos de isquemia superiores a dos horas pueden causar infartos irreversibles comparables a los de la oclusión permanente. Sin embargo, en humanos, la presencia de circulación colateral y la posibilidad de episodios de isquemia intermitente pueden modificar esta progresión, permitiendo la viabilidad miocárdica incluso en tiempos prolongados.

Evidencia clínica sobre revascularización tardía:

Los estudios de imagen como el SPECT y la resonancia magnética cardíaca han demostrado que, aunque los pacientes con presentación tardía tienden a tener infartos de mayor tamaño, la ICP sigue proporcionando beneficios al reducir la extensión del infarto y preservar el miocardio en riesgo. Investigaciones como el registro FAST-MI han evidenciado una reducción significativa de la mortalidad tanto a corto como a largo plazo en pacientes con IAMCEST tardío tratados con ICP en comparación con aquellos manejados de manera conservadora.

Además, estudios retrospectivos han demostrado que la revascularización en pacientes que se presentan entre 12 y 48 horas aún puede reducir complicaciones como la insuficiencia cardíaca y la remodelación ventricular adversa. Un metaanálisis reciente confirmó que la ICP en este grupo de pacientes se asocia con una menor tasa de hospitalización y una mejor fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el seguimiento a largo plazo.

Recomendaciones de las guías clínicas:

Las guías europeas y norteamericanas recomiendan una ICP primaria en pacientes que se presentan entre 12 y 48 horas tras el inicio de los síntomas si hay evidencia de isquemia en curso, insuficiencia cardíaca o inestabilidad hemodinámica. Para los pacientes asintomáticos que llegan más allá de las 48 horas, la ICP de rutina no está recomendada, ya que estudios como el OAT y el DECOPI no han demostrado beneficios en la mortalidad ni en la función ventricular en estos casos.

Además, se recomienda la optimización del tratamiento médico con terapia antiplaquetaria, estatinas y beta-bloqueadores en pacientes en los que la ICP no está indicada. La estratificación del riesgo mediante ecocardiografía y pruebas de isquemia puede ser útil en pacientes seleccionados para evaluar la viabilidad miocárdica y la necesidad de una intervención adicional.

Factores que influyen en la presentación tardía

Varios factores pueden contribuir a la presentación tardía de los pacientes con IAMCEST. La falta de reconocimiento de los síntomas, especialmente en pacientes con diabetes o en mujeres, puede retrasar la búsqueda de atención médica. Además, barreras socioeconómicas, falta de acceso a servicios de salud y la lejanía de los centros hospitalarios pueden influir en el retraso de la atención. La educación del paciente y el acceso a sistemas de respuesta rápida, como programas de telemedicina y campañas de concienciación, pueden desempeñar un papel clave en la reducción del tiempo de presentación.

El abordaje de pacientes con IAMCEST de presentación tardía continúa siendo un reto clínico. Aunque la evidencia respalda la revascularización dentro de las primeras 72 horas, especialmente en presencia de isquemia persistente, es fundamental realizar estudios prospectivos adicionales para optimizar las estrategias terapéuticas. Además, se debe trabajar en la identificación y reducción de barreras que retrasan la atención médica oportuna, como la presentación atípica de síntomas en ciertos grupos poblacionales.

El desarrollo de estrategias de detección temprana y la implementación de protocolos específicos para pacientes de alto riesgo podrían mejorar los desenlaces clínicos en este grupo de pacientes. La colaboración entre servicios de emergencia, hospitales y médicos de atención primaria es esencial para garantizar que los pacientes reciban la mejor atención posible en el menor tiempo viable.

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Referencias

1. De Luca L, Veneziano FA, Karaboue M. Late Presenters with ST-Elevation Myocardial Infarction: A Call to Action. J Clin Med. 2022;11(5169):1-5.