Terapia antiplaquetaria en pacientes con cirugía de revascularización miocárdica: actualización basada en evidencia

La terapia antiplaquetaria desempeña un papel crucial en la prevención de eventos trombóticos en pacientes con enfermedad coronaria. En el contexto de la cirugía de revascularización coronaria (CABG), el uso de aspirina ha demostrado ser eficaz en la prevención de la oclusión del injerto y eventos cardiovasculares adversos. Sin embargo, la incorporación de un inhibidor del receptor P2Y12 como parte de una terapia antiplaquetaria dual (DAPT) sigue siendo un tema de debate, ya que los beneficios en la permeabilidad del injerto deben sopesarse frente a un mayor riesgo de sangrado. La evidencia actual sugiere que el equilibrio entre estos factores varía según la condición clínica del paciente y el tipo de injerto utilizado.

Impacto del DAPT en la permeabilidad del injerto y el riesgo hemorrágico

Estudios recientes han investigado la eficacia de la combinación de ticagrelor y aspirina en el primer año posterior a la cirugía, mostrando una reducción significativa en la tasa de falla del injerto venoso safeno. Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados reveló que la tasa de falla del injerto fue del 11.2 % en pacientes con DAPT frente al 20 % en aquellos tratados solo con aspirina (OR 0.51, IC 95 % 0.35–0.74; p < 0.001). Sin embargo, este beneficio se acompañó de un aumento en el riesgo de sangrado clínicamente significativo (22.1 % con DAPT frente al 8.7 % con aspirina sola; OR 2.98, IC 95 % 1.99–4.47; p < 0.001), lo que resalta la necesidad de un enfoque individualizado.

El tipo de injerto influye en la efectividad de la DAPT. Mientras que los injertos arteriales, como los de la arteria mamaria interna, tienen tasas de permeabilidad más altas y menor riesgo de trombosis, los injertos venosos son más propensos a la oclusión temprana, justificando el uso de estrategias más intensivas de prevención trombótica. Esto subraya la importancia de la estratificación del riesgo en la elección del régimen antiplaquetario.

Mecanismos fisiopatológicos y estrategias de tratamiento

La disfunción endotelial y la activación plaquetaria son los principales factores responsables de la trombosis del injerto en la fase temprana post-CABG, lo que justifica el uso de DAPT en este periodo. Con el tiempo, la hiperplasia intimal y la progresión aterosclerótica se convierten en los mecanismos predominantes de falla del injerto, lo que sugiere que la monoterapia con aspirina o un inhibidor P2Y12 podría ser suficiente a largo plazo.

Nuevas estrategias han explorado la posibilidad de reducir la duración de la DAPT a 1–3 meses después de la cirugía y posteriormente continuar con monoterapia. Aunque la evidencia aún es limitada, este enfoque podría optimizar la relación riesgo-beneficio en pacientes con menor riesgo trombótico. Los ensayos clínicos en curso buscan determinar la duración óptima de la DAPT, considerando factores como la estabilidad del injerto y el perfil de sangrado del paciente.

Además, se ha propuesto que en pacientes con alto riesgo de sangrado, el desescalamiento de DAPT a monoterapia con ticagrelor o clopidogrel podría ofrecer protección contra eventos trombóticos sin aumentar significativamente el riesgo hemorrágico. Sin embargo, esta estrategia requiere validación en estudios clínicos aleatorizados de gran escala.

Evaluación de la monoterapia con inhibidores P2Y12

El ticagrelor como monoterapia ha sido evaluado en ensayos como TiCAB y TARGET, sin demostrar superioridad sobre la aspirina en términos de reducción de eventos cardiovasculares mayores o mejor mantenimiento de la permeabilidad del injerto. Sin embargo, tampoco se asoció con un mayor riesgo hemorrágico, lo que podría convertirlo en una opción viable para pacientes con intolerancia a la aspirina o mayor riesgo de sangrado.

Otro aspecto a considerar es el papel de la genética en la respuesta a los inhibidores P2Y12. Se ha identificado que ciertos polimorfismos en el gen CYP2C19 pueden afectar la eficacia de clopidogrel, lo que sugiere que la elección de un inhibidor P2Y12 debe ser personalizada en función del perfil genético del paciente. En este contexto, ticagrelor y prasugrel pueden representar alternativas más efectivas en individuos con metabolismo deficiente de clopidogrel.

Conclusiones y perspectivas futuras:

El uso de DAPT con ticagrelor durante el primer año post-CABG mejora la permeabilidad del injerto venoso safeno, pero con un costo significativo en términos de riesgo de sangrado. Es necesario continuar investigando estrategias de tratamiento más seguras, incluyendo regímenes de DAPT de corta duración y la posible transición a monoterapia con inhibidores P2Y12. La decisión terapéutica debe basarse en una evaluación individual del riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente.

En el futuro, estudios aleatorizados con mayor poder estadístico y análisis basados en biomarcadores podrían ayudar a definir con mayor precisión qué subgrupos de pacientes se benefician más de DAPT prolongada y quiénes podrían transicionar a una monoterapia sin comprometer la seguridad. Asimismo, la aplicación de inteligencia artificial en la medicina personalizada podría facilitar la toma de decisiones terapéuticas individualizadas en el manejo de pacientes post-CABG.

Referencia: Sandner S, Redfors B, Gaudino M. Antiplatelet therapy around CABG: the latest evidence.

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