Terapia Antiplaquetaria Post-CABG: 

Navegando la Complejidad del DAPT 

¿Qué hay de nuevo en la terapia antiplaquetaria después de una cirugía de revascularización coronaria (CABG)? Esta es una pregunta que resuena constantemente en el ámbito cardiológico, y la respuesta es cada vez más matizada. Durante años, hemos buscado el equilibrio perfecto entre prevenir eventos isquémicos y minimizar el riesgo de sangrado. Los avances recientes nos muestran un panorama complejo, donde la innovación y la precisión son clave, pero también nos invitan a una reflexión cautelosa sobre su implementación en la práctica clínica diaria. 

La Doble Cara de la Terapia Antiplaquetaria Dual con Ticagrelor 

La terapia antiplaquetaria dual (DAPT, por sus siglas en inglés), que combina un inhibidor de P2Y12 como el ticagrelor con aspirina, ha demostrado su valía en contextos de síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, su aplicación tras un CABG ha sido objeto de debate, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria estable (SIHD, por sus siglas en inglés) o aquellos que no han experimentado un SCA reciente. 

Un metaanálisis robusto de datos individuales de pacientes, que incluyó cuatro ensayos clínicos aleatorizados, ha arrojado luz sobre el efecto del ticagrelor en la permeabilidad de los injertos venosos. Este estudio reveló que la DAPT con ticagrelor redujo significativamente la incidencia de fallo de los injertos venosos (11.2% versus 20.0% con aspirina sola, p < 0.001) y la tasa de fallo de los injertos por paciente (13.2% versus 23.0% con aspirina sola, p < 0.001) (Sandner et al., 2022). Esto sugiere un claro beneficio en la preservación del “andamiaje” vascular recién construido. 

Sin embargo, este beneficio viene con un costo bien documentado. El mismo metaanálisis encontró que la DAPT con ticagrelor se asoció con una incidencia significativamente mayor de eventos de sangrado clínicamente importantes (definidos por BARC tipo 2, 3 o 5), afectando al 22.1% de los pacientes frente al 8.7% con aspirina sola (p < 0.001) (Sandner et al., 2022). Es la eterna balanza entre eficacia y seguridad. 

Diferencias Cruciales según el Contexto Clínico 

La evidencia más reciente subraya que la utilidad de la DAPT post- CABG varía considerablemente según la indicación original de la cirugía: 

En pacientes con SCA sometidos a CABG: Un ensayo clínico aleatorizado, abierto y basado en registros realizado en centros nórdicos (Jeppsson et al., 2025) comparó ticagrelor más aspirina con aspirina sola durante un año. Los resultados mostraron que la DAPT no resultó en una menor incidencia de la combinación de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización repetida al año (razón de riesgo, 1.06; IC del 95%, 0.72 a 1.56; P=0.77). De hecho, el grupo de ticagrelor más aspirina experimentó una tasa significativamente mayor de sangrado mayor (4.9% vs 2.0%, p 0.001) y de eventos clínicos adversos netos (9.1% vs 6.4%, p < 0.001) (Jeppsson et al., 2025). Estos hallazgos plantean dudas importantes sobre el beneficio general del ticagrelor en esta población específica. La revisión de Sandner et al. (2023) también destaca un estudio observacional previo (el registro SWEDEHEART) con conclusiones similares. 

En pacientes con CABG electivo: En contraste, un estudio observacional retrospectivo de centro único examinó la DAPT después de CABG electivo (sin SCA reciente) y encontró resultados prometedores (Ali Ch et al., 2025). Los pacientes que recibieron DAPT tuvieron tasas significativamente más bajas de mortalidad por todas las causas y de mortalidad cardiovascular en comparación con la monoterapia con aspirina (p < 0.001 para ambos). Las tasas de supervivencia global fueron más altas en el grupo DAPT (97% vs 93%, p < 0.001) (Ali Ch et al., 2025). Sin embargo, este grupo también tuvo una tasa más alta de sangrado mayor intrahospitalario. Los autores sugieren que este beneficio en la supervivencia podría deberse a la prevención de la trombosis postoperatoria temprana y la oclusión aguda del injerto, que son causas importantes de fallo temprano (Ali Ch et al., 2025). Este hallazgo, aunque intrigante, proviene de un estudio observacional y sus autores instan a la realización de ensayos aleatorizados a gran escala para confirmarlo. 

Finalmente, la monoterapia con ticagrelor, como alternativa a la DAPT o a la aspirina sola, no ha mostrado beneficios significativos en la prevención del fallo del injerto ni en la reducción del sangrado clínicamente importante en comparación con la aspirina 

(Sandner et al., 2022, 2023). 

Un Futuro de Terapia Personalizada 

Los avances en la terapia antiplaquetaria post-CABG nos confrontan con una realidad compleja: no hay una talla única para todos. Mientras que el ticagrelor en DAPT demuestra ser eficaz en la prevención del fallo del injerto, su impacto en la mortalidad y otros eventos mayores depende fuertemente del contexto clínico del paciente y se asocia consistentemente con un mayor riesgo de sangrado. 

La evidencia actual nos empuja hacia una era de medicina más personalizada, donde la decisión sobre la DAPT con ticagrelor debe sopesar cuidadosamente el riesgo individual de fallo del injerto, eventos isquémicos y, crucialmente, el riesgo de sangrado. Futuras investigaciones deberán explorar estrategias más adaptadas, como la DAPT de menor duración (Sandner et al., 2023), que podría enfocarse en la fase temprana de mayor riesgo trombótico sin prolongar excesivamente el riesgo de hemorragia. La llamada para ensayos aleatorizados de gran escala en CABG electivo es clara (Ali Ch et al., 2025), buscando respuestas definitivas que permitan optimizar las guías de tratamiento. 

Con optimismo, pero con la prudencia que exige la ciencia, continuamos desentrañando las complejidades de la biología humana para ofrecer a nuestros pacientes las mejores opciones posibles. 

Referencias 

Ali Ch, I., Latif, F., Usmani, A., Garrett, J., Wu, P. T., Tahirkheli, M., … & Tahirkheli, N. (2025). Dual Antiplatelet Therapy After Elective Coronary Artery Bypass Graft and Its Impact on Clinical Outcomes. Annals of Thoracic Surgery Short Reports, 3(1), 408- 

413. 

Jeppsson, A., James, S., Moller, C. H., Malm, C. J., Dalén, M., Vanky, F., … & Sartipy, U. (2025). Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone after Coronary Surgery for Acute Coronary Syndrome. The New England Journal of Medicine. 

Sandner, S., Redfors, B., Angiolillo, D. J., Audisio, K., Fremes, S. E., Janssen, P. W. A., … & Gaudino, M. (2022). Association of Dual Antiplatelet Therapy With Ticagrelor-With Vein Graft Failure After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 328(6), 554-562. 

Sandner, S., Redfors, B., & Gaudino, M. (2023). Antiplatelet therapy around CABG: the latest evidence. Current Opinion in Cardiology, 38(6), 484-489.