Ticagrelor y Aspirina en pacientes post-cirugía de revascularización coronaria por Síndrome Coronario Agudo: una evaluación clínica del estudio TACSI

En la práctica clínica, los pacientes que han sido sometidos a cirugía de revascularización coronaria con injerto (CABG) tras un síndrome coronario agudo (SCA) se benefician de la terapia antiplaquetaria para mantener los beneficios a largo plazo de la revascularización y reducir la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, la efectividad de añadir ticagrelor a la aspirina, en comparación con la aspirina sola, para reducir aún más el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, ha permanecido incierta.

El estudio TACSI (Dual Antiplatelet Therapy with Ticagrelor and Acetylsalicylic Acid [ASA] vs. ASA Only after Isolated Coronary Artery Bypass Grafting in Patients with Acute Coronary Syndrome) se propuso investigar si un año de terapia antiplaquetaria dual con ticagrelor y aspirina reduciría el riesgo de un desenlace compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva revascularización en pacientes con SCA sometidos a CABG.

Población y diseño:

Este fue un ensayo clínico  publicado en la ECS de 2025, aleatorizado, abierto y basado en registros, realizado en 22 centros de cirugía cardiotorácica nórdicos. Un total de 2201 pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a recibir ticagrelor más aspirina o solo aspirina.

Los criterios de inclusión más relevantes fueron: pacientes con al menos 18 años de edad, un SCA ocurrido dentro de las 6 semanas previas a un CABG aislado primario, y que proporcionaron consentimiento informado por escrito entre 3 y 14 días después del CABG.

Entre los criterios de exclusión principales se encontraban: contraindicación a cualquiera de los fármacos del estudio, tratamiento con anticoagulantes orales, cualquier otra indicación para terapia antiplaquetaria dual, enfermedad renal crónica que requiriera diálisis, enfermedad hepática grave o un trastorno hemorrágico.

Características basales:

La población del estudio incluyó un total de 2201 pacientes. La edad promedio de los pacientes fue de 66 años, y el 14.4% de los participantes eran mujeres. Las características basales fueron similares entre los dos grupos de tratamiento. Aproximadamente el 27.5% de los pacientes tenía diabetes, y el 68.5% presentaba hipertensión. La indicación para el CABG fue predominantemente el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI)en más de la mitad de los pacientes (57.6%), seguido de angina inestable (32.1%) e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) en el 10.2% de los casos.

Intervención:

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de tratamiento por un año después del CABG. El grupo de intervención recibió ticagrelor (90 mg dos veces al día) más aspirina (75 a 100 mg al día). El grupo control recibió sólo aspirina (75 a 160 mg al día, según la práctica local).

Antes de la cirugía, la inhibición plaquetaria (prasugrel, clopidogrel, ticagrelor) fue suspendida siguiendo las guías actuales, mientras que la aspirina no se interrumpió.

Desenlaces: 

El desenlace primario del estudio fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva revascularización, evaluado al año. El desenlace secundario clave fueron los eventos clínicos adversos netos, definidos como el desenlace primario o un sangrado mayor.

El desenlace de seguridad primario fue la primera ocurrencia de sangrado mayor durante el año de seguimiento. Otros desenlaces secundarios de eficacia incluyeron los componentes individuales del desenlace primario, hospitalización por insuficiencia cardíaca, angiografía coronaria y fibrilación auricular de nueva aparición. Los desenlaces secundarios de seguridad adicionales incluyeron disnea grave y falla renal de nueva aparición.

Análisis estadístico:

El análisis principal se realizó en la población por intención de tratar, que incluyó a todos los pacientes elegibles que fueron aleatorizados. El desenlace primario se analizó utilizando una prueba de log-rank. Se estimaron los Hazard Ratios (HR) con Intervalos de Confianza del 95% (IC95%), ajustados y no ajustados por edad y sexo, mediante modelos de regresión de Cox de riesgos proporcionales.

El estudio fue diseñado para tener un 80% de poder para detectar una reducción del riesgo relativo del 38.5% en el desenlace compuesto primario, asumiendo una incidencia del 8% de eventos cardiovasculares adversos mayores con aspirina sola.

Una limitación metodológica señalada fue que la incidencia de eventos del desenlace compuesto fue menor de lo anticipado, lo que pudo haber reducido la capacidad del estudio para detectar pequeñas diferencias. Además, el diseño abierto del estudio y la falta de adjudicación de los desenlaces podrían haber influido en los resultados.

Resultados principales:

Los hallazgos principales del estudio fueron los siguientes:

Desenlace Primario (muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva revascularización):

• En el grupo de ticagrelor más aspirina, 53 pacientes (4.8%) experimentaron el desenlace primario.
• En el grupo de solo aspirina, 50 pacientes (4.6%) experimentaron el desenlace primario.
• El Hazard Ratio (HR) para este desenlace fue de 1.06 (IC95%: 0.72-1.56), con un valor p de 0.77. 

Desenlace Secundario Clave (eventos adversos clínicos netos, incluyendo el desenlace primario o sangrado mayor):

• En el grupo de ticagrelor más aspirina, 100 pacientes (9.1%) tuvieron eventos adversos clínicos netos.
• En el grupo de solo aspirina, 70 pacientes (6.4%) tuvieron eventos adversos clínicos netos.
• El HR fue de 1.45 (IC95%: 1.07-1.97). Este resultado sugiere una incidencia significativamente mayor de eventos adversos clínicos netos en el grupo de ticagrelor más aspirina.

Desenlace de Seguridad Primario (sangrado mayor):

• El sangrado mayor ocurrió en 54 pacientes (4.9%) en el grupo de ticagrelor más aspirina.
• En el grupo de solo aspirina, 22 pacientes (2.0%) sufrieron sangrado mayor.
• El HR para sangrado mayor fue de 2.50 (IC95%: 1.52-4.11). Esto demuestra un riesgo de sangrado mayor significativamente más alto en el grupo que recibió ticagrelor más aspirina.

Otros eventos adversos: La disnea grave fue notablemente más frecuente en el grupo de ticagrelor más aspirina (18.2%) en comparación con el grupo de solo aspirina (6.4%), con un HR de 3.07 (IC95%: 2.34-4.03).

Traducción a la práctica clínica:

Este estudio proporciona una evidencia crucial para la práctica clínica en pacientes que han sido sometidos a CABG por SCA. Los hallazgos sugieren que, a pesar de las recomendaciones actuales de las guías europeas y estadounidenses que apoyan la terapia antiplaquetaria dual en este escenario (basadas en gran medida en extrapolaciones de poblaciones sin CABG o ensayos más pequeños), la adición de ticagrelor a la aspirina durante un año no confiere un beneficio adicional en la prevención de eventos isquémicos como muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva revascularización.

Por el contrario, la terapia dual con ticagrelor y aspirina se asoció con un riesgo significativamente mayor de sangrado mayor y disnea grave. Esto plantea una importante consideración clínica: la falta de beneficio isquémico adicional, sumada a un aumento claro de los riesgos de sangrado y disnea, sugiere que la estrategia de añadir ticagrelor a la aspirina podría no ser la más adecuada en esta población específica.

Al interpretar estos resultados, es importante tener en cuenta algunas precauciones y posibles sesgos. La incidencia del desenlace primario fue menor de lo esperado, lo que podría haber limitado el poder estadístico para detectar diferencias menores. Además, el diseño abierto del estudio podría introducir algún sesgo, aunque los desenlaces evaluados son objetivos. La falta de adherencia al tratamiento en el grupo de ticagrelor, donde un tercio de los pacientes no cumplió con el 80% de la adherencia, podría haber atenuado cualquier posible efecto del ticagrelor 

En conclusión, para los pacientes con SCA sometidos a CABG, la terapia antiplaquetaria dual con ticagrelor y aspirina durante un año no demostró ser superior a la aspirina sola en la reducción de eventos isquémicos y se asoció con un aumento significativo del riesgo de sangrado mayor y disnea. Estos hallazgos deberían llevar a los profesionales de la salud a reevaluar la necesidad y el balance riesgo-beneficio de la terapia dual con ticagrelor en esta población, priorizando la seguridad del paciente y la prevención de complicaciones hemorrágicas.