¿Trombólisis en tromboembolia de riesgo intermedio – alto? 

Evidencia del estudio PEITHO

La tromboembolia pulmonar (TEP) aguda de riesgo intermedio – alto involucra un amplio espectro de pacientes, teniendo desde un paciente con taquicardia, desaturación de oxígeno, síncope e hiperlactatemia o el extremo con todos estos valores normales, por lo cual el tratamiento siempre se debe individualizar.

Las opciones de tratamiento son: anticoagulación, trombólisis o terapias dirigidas con catéter. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología del 2020 menciona que se puede considerar trombólisis en riesgo intermedio – alto cuando existe deterioro hemodinámico sobre anticoagulación (recomendación 1B).

El estudio PEITHO publicado en 2014 evaluó si la trombólisis con tenecteplasa en TEP de riesgo intermedio disminuye la mortalidad o colapso hemodinámico vs anticoagulación sola. Los criterios de inclusión fueron TEP menor a 14 días + disfunción del ventrículo derecho (ecocardiograma o tomografía) + elevación de troponina. Se excluyeron pacientes con alto riesgo de sangrado (no especifican criterios), trombectomía, filtro vena cava, coagulopatía, 180/110 mmHg y embarazo.

La población estudiada fueron 1006 pacientes, de los cuales la edad promedio era 67 años, 52% eran mujeres, la presión sistólica promedio fue 131 mmHg, 25% tenían trombosis venosa profunda previa. El compuesto primario de mortalidad o deterioro hemodinámico (RCP, presión sistólica ≤90 mmHg o uso de vasopresor) a 7 días fue menor en el grupo con trombólisis (2.6% vs 5.6%, p.002). El resultado fue a expensas del menor deterioro hemodinámico, no de mortalidad. Al desglosar los resultados, se encontró mayor hemorragia cerebral (2% vs 0.2%) y sangrado mayor extracraneal (6.3% vs 1.2%), sin diferencia en mortalidad y menor colapsos hemodinámico (1.6% vs 5%).También se encontró que el sangrado ocurrió principalmente en mayores de 75 años. 

Estas conclusiones nos harían tomar la decisión que trombolizar puede salir peor, pero debemos tomar en cuenta las limitaciones que en el estudio existió mucho cruces de heparinas lo que aumenta el riesgo de sangrado. Llama la atención la baja mortalidad (1.8% en grupo con anticoagulación), lo que hace pensar que los pacientes no estaban graves, ya que la mortalidad de TEP riesgo intermedio – alto en registros de la vida real es hasta del 12%. Sin duda la trombólisis no aplica para todo este grupo de pacientes, en un subestudio del PEITHO se encontró que los pacientes con presión menor a 110 mmHg, frecuencia respiratoria mayor a 20 o insuficiencia crónica eran los que más se beneficiaban en la reducción de eventos adversos.

El estudio PEITHO demostró que la trombólisis en riesgo intermedio disminuyó el compuesto primario de mortalidad o colapso hemodinámico a 7 días a expensas de sangrado, debemos recordar las limitaciones del estudio y aplicar esta terapia a quien realmente lo necesita.

Bibliografía: Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al ; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1402-11.